Acrílico del maestro Gustavo Parra

 

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EL ESTADO EN LA HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA

 

Por el Dr. Alvaro Cardona (1)

Ponencia ante el Congreso Internacional "Salud para Todos. Desarrollo de políticas en Salud Pública para el Siglo XXI.Medellín, Diciembre de 1999

1. INTRODUCCION

Estamos afrontando una intensa discusión acerca del futuro de la Salud Pública y los grandes retos que debe enfrentar. Se ha hablado incluso de la crisis de la disciplina y de la necesaria adaptación de su quehacer a los requerimientos del modelo neoliberal de organización social que ha venido imperando en las ultimas décadas y que se ha impuesto como modelo de recambio al Estado de Bienestar que moldeó la actuación de los países capitalistas desde la segunda postguerra.

Sostengo que esta demanda de adaptación a los requerimientos del modelo neoliberal se orienta a quebrantar los postulados esenciales en que se fundamentó el origen y desarrollo de la disciplina que contemporáneamente conocemos como Salud Pública y que la consecuencia de acceder a ellos significaría el abandono de lo que ha constituido su objeto de trabajo e investigación.

Este planteamiento implica, como consecuencia, que habría necesidad de establecer claramente que es Salud Pública y que no lo es, y de esa manera decidir que se defiende como tal.

Se requiere entonces una precisión: la historia de la Salud Pública, como disciplina científica, atiende a la comprensión de su proceso de elaboración conceptual y de las organizaciones creadas en contextos socio - históricos determinados con el propósito de mejorar la salud de la población. Así, la historia de la salud pública como disciplina científica es diferente de la historia de la salud o de la historia de las epidemias, de la misma manera que, por ejemplo, la historia de la Física es diferente de la historia de los fenómenos físicos.

Mantengo la hipótesis de que la Salud Pública (como disciplina científica) ha elaborado su objeto de trabajo en torno a los 2 siguientes conceptos básicos: i) Que la búsqueda de mejores condiciones de salud de los colectivos implica poner en ejercicio los mecanismos de la colaboración social y la solidaridad; ii) Que las variables determinantes de la salud colectiva son materia de la intervención del Estado, superando el concepto de que la salud es una responsabilidad del ámbito estrictamente individual.

He creído que en auxilio de esta hipótesis concurren los hallazgos de muchas investigaciones históricas acerca de la destacada importancia que los principales teóricos e impulsores de la Salud Pública en los países occidentales le asignaron a la participación del Estado en la transformación de las condiciones sanitarias de sus respectivas sociedades, al que le atribuyeron una especial función de redistribución de la riqueza que hiciera efectivo el concepto de solidaridad social. Estos hallazgos evidencian una profunda interacción entre las ideas fundadoras de la Salud Pública y la intervención del Estado como marco general organizativo para plasmar en la practica sus ideas.

He encontrado que distintos autores han formulado apreciaciones semejantes a las que hay contenidas en esta hipótesis. Así por ejemplo, Patrice Pinell ha dicho que "El surgimiento de la salud pública en el siglo XVIII es indisociable de la construcción del Estado: la una y el otro se han confortado mutuamente". Esteban Rodríguez Ocaña conceptúa que "A finales del siglo XVII, hundiendo sus raíces en los procesos de consolidación de los Estados nacionales, al descubrirse el valor de la población como factor productivo, parece estar ya delimitado un cuerpo de saberes y técnicas especificas en torno a la defensa de la salud de la colectividad, lo que denominaríamos como salud pública, el cual se desarrolló con posterioridad, bajo la forma disciplinar de Higiene Pública, en parangón con los procesos de industrialización y urbanización".

Puede incluso plantearse que desde el siglo XIX hubo un desarrollo constante y acumulativo de los derechos sociales, incluidos allí los relacionados con la salud, en correspondencia con las también crecientes responsabilidades asumidas por los Estados modernos. Se asumía sin muchas dudas que el progreso social debía encaminarse al logro de los mayores beneficios posibles que la sociedad pudiera aportarle a los ciudadanos.

Pero esta tendencia a que los Estados participen crecientemente en la provisión acumulativa de derechos sociales ha venido a ser puesta en tela de juicio en las décadas recientes por el pensamiento neoliberal, con lo que tal vez pudiera identificarse una ruptura histórica de trascendencia en cuanto al pensamiento sobre tal tema. De hecho, el tema de los recortes a los derechos sociales adquiridos a instancias de la participación estatal es de ocurrencia común en muchos países.

En este marco es que deben entenderse el debate de la crisis de la Salud Publica. Por esta razón, los objetivos de esta ponencia son reseñar cuales fueron los conceptos que animaron las decisiones sanitarias que hoy consideramos como hitos destacados en la evolución de la salud pública moderna, resaltando la importancia que en ellos se le asignó al Estado, y destacar cuales fueron los debates que en torno a la intervención del Estado se hicieron en aquellas circunstancias históricas, a fin de relacionarlos con los debates que actualmente enfrentan a la doctrina neoliberal por un lado y las concepciones colectivistas por otro. Esto permitirá construir un campo de relaciones entre el pasado, el presente y el futuro, atendiendo a la sentencia de Umberto Eco de que no somos irreductiblemente esclavos del pasado, pero no podemos explicarnos sin ese pasado.

2. EL MOVIMIENTO SANITARISTA EN EUROPA EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XIX.

Desde que todavía era muy temprano el siglo XIX, los países europeos en donde era más dinámico el proceso de industrialización tuvieron que enfrentar la discusión acerca de los problemas sociales que aquel proceso estaba generando en los grandes centros urbanos.

Los problemas que concitaban la mayor preocupación eran el hacinamiento en los sitios de vivienda de los obreros industriales, las antihigiénicas condiciones de las barriadas obreras, el insuficiente suministro de agua apta para el consumo, las jornadas laborales extenuantes a que eran sometidos los trabajadores, incluidos mujeres y niños y las pobres condiciones de salud de esta población como consecuencia de estos y otros factores relacionados.

Son bien conocidos los estudios que sobre tales problemas sociales realizaron comisiones encargadas por los gobiernos de esos países, y que como en el caso de Gran Bretaña y Francia concluían proponiendo nuevos enfoques para el manejo de los factores que se consideraban determinantes de los problemas de salud de la población trabajadora.

En Gran Bretaña se puso en cuestión el sistema administrativo que desde principios del siglo XVII se había creado, con algunas modificaciones posteriores, para abordar el problema de los pobres y de sus condiciones de vida. Ese sistema administrativo se afincaba en la consideración de que la pobreza era una cuestión de responsabilidad netamente individual. El nuevo enfoque administrativo que comenzaba a abrirse espacio asumía, por el contrario, que la pobreza es un producto social y que por tal razón compete al Estado encontrar soluciones a ella.

Se vivió entonces un rico debate en el que se destacó la participación de Jeremías Bentham y sus discípulos que propugnaban por un nuevo sistema administrativo para el abordaje de los problemas sociales en que el Estado central tuviera una decisiva participación a fin de garantizarle eficacia y eficiencia al destino de los recursos destinados a tal fin. El resultado final seria la aprobación de una serie de leyes que daría estructura a lo que se conoce como la "Revolución administrativa Victoriana", en la que el Estado central asumía la responsabilidad por la formulación de políticas y la administración de las acciones en todo el territorio del reino que de ellas se derivaran.

Algunas de estas leyes, en las que evidentemente el Estado asumía un protagonismo de primera línea, fueron la conocida como "Nueva Ley de Pobres" de 1834 y la "Ley de Salud Pública" de 1848, que puede considerarse como la primera ley estructurada de salud pública en los estados occidentales modernos y que fue la conclusión triunfante de las ideas propuestas por el movimiento sanitarista de aquel país. Se había logrado que los problemas de salud de la comunidad se vincularan con los grandes problemas sociales desencadenados por la revolución industrial.

Recuérdese que como resultado de esta Ley de Salud Pública, se introdujeron decisiones como las siguientes:

Considero que en estos contenidos, y en su filosofía subyacente, pueden encontrarse los lineamientos fundamentales constitutivos de lo que modernamente se ha llamado Salud Pública. Principalmente debe resaltarse que allí está presente el enunciado del vinculo de la salud con el bienestar y la justicia social que hasta hoy mantenemos como la base teórica con la que esta disciplina debe asumir el manejo de los complejos y numerosos problemas de salud de la sociedad, así como la idea conductora de que al Estado le corresponde cumplir la función de garantizar la máxima felicidad posible a sus ciudadanos y que es solo en virtud del cumplimiento de esta responsabilidad que el Estado construye su legitimidad.

La interpretación de las razones de esta revolución administrativa es muy amplia, pero varios autores sostienen, seguramente no sin razón, que ellas estuvieron soportadas fuertemente en un consciente animo de contraponer un antídoto al movimiento revolucionario de los trabajadores de la época., Y se ha postulado incluso que en estos cambios administrativos del periodo victoriano están los orígenes del Estado de Bienestar Británico.

Como quiera que haya sido, según el profesor Christopher Hamlin esta ley británica resumió la tradición francesa de estudios estadísticos médicos así como la experiencia de la policía médica alemana y sirvió de modelo para el diseño de sistemas públicos de provisión de salud en todos los países del mundo que afrontaban la industrialización y la urbanización durante el siglo XIX. Y cabe decir además que ha servido de modelo teórico para la organización de los sistemas sanitarios de la mayoría de los países del mundo actual.

En Francia, por su parte, el proceso de industrialización y urbanización de principios del siglo XIX generó problemas semejantes a los que ocuparon la atención del movimiento sanitarista de Gran Bretaña. Y similarmente, los mas connotados artífices del movimiento sanitarista en Francia, entre los que se destacan Louis-Rene Villermé y Alexander Parent-Duchatelet, realizaron estudios sobre las condiciones de vida de los trabajadores de los centros urbanos y postularon como consecuencia de sus investigaciones que era necesario un cambio administrativo para el manejo de esos problemas que involucrara una fuerte participación del Estado. Al respecto se ha destacado la importancia que tuvieron el "Comité de salud de París" y los "Comités de Salud" provinciales, que en los años 30 habían llegado a constituirse en los organismos administrativos en que se plasmaban los conceptos teóricos desarrollados por los lideres del movimiento sanitarista francés. Subyacía en ellos la idea de la importancia de una estructura nacional centralizada a través de la cual el Estado ejerciera su responsabilidad de garantizar el derecho a la salud de todos los ciudadanos.

A impulso de estos conceptos, en 1841 se aprobó una ley que regulaba el trabajo de los niños en las fabricas, que es considerada como la primera pieza de legislación laboral en la historia de Francia. Posteriormente, en Agosto de 1848 se constituyo un comité asesor de Salud Pública adscrito al Ministerio de Agricultura y Comercio y en Diciembre de este mismo año se creo mediante ley una red de consejos locales de salud pública.

En Alemania, los conceptos elaborados por personajes como Virchow y Neumann en el sentido de que la salud de los ciudadanos es un problema de responsabilidad social, fundamentaron la necesidad de que el Estado participara activamente en la protección de la salud de la población, prestando asistencia a los ciudadanos que lo requirieran y asumiendo el derecho de interferir la libertad individual cuando se requiriera para proteger la salud del colectivo. Seria solamente cuando se logró la unificación de los estados germanos independientes en un solo imperio, después de la guerra franco-prusiana de 1871, que se establecería una estructura estatal sólida para atender a los problemas de salud de la sociedad. Así, fue en 1873 cuando se estableció la "Oficina de Salud del Reich", que comenzó a funcionar en 1876 y que según George Rosen fue el comienzo de una organización unificada de salud pública para Alemania considerada como un todo.

La creación de este esquema de seguridad social hizo parte del conjunto de estructuras estatales que Bismarck crearía para dar forma a un estado que desde entonces se proyectaría como la gran potencia política e industrial de Europa.

En España el movimiento sanitarista no tuvo la fuerza con que se propagó por los países mas industrializados de Europa en la primera mitad del siglo XIX, no obstante lo cual la influencia de sus postulados puede verse reflejada en las siguientes decisiones: Creación del Consejo de Sanidad del Reino en 1840, la creación de las Juntas de Sanidad Provincial y de la Comisión de Salubridad en 1849, la promulgación de una Ley de una Ley de Beneficencia en 1849 y la promulgación de la Ley de Sanidad en 1855, que según María Isabel Porras significaron la aceptación de la idea de que la instrucción pública y la asistencia social son susceptibles de acción estatal.

La experiencia de la Salud Publica en los países socialistas desde el triunfo de la revolución bolchevique en Rusia ha estado articulada a los principios doctrinales de planificación centralizada por parte del Estado y se constituyó en un modelo que sin duda ha influido mucho sobre el desarrollo conceptual de la disciplina. Su valoración seguramente será posible hacerla de mejor manera cuando haya pasado la avalancha ensordecedora del triunfalismo capitalista con motivo de los cambios políticos ocurridos en los países de Europa del Este.

3. EL NACIMIENTO DE LOS SEGUROS SOCIALES EN ALEMANIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XIX.

Otros de los hechos mas destacados en la historia de la Salud Pública ha sido reconocido en la creación de los seguros de enfermedad, riesgos profesionales y vejez en los años 1883, 1884 y 1889 respectivamente en el ya unificado Imperio Alemán bajo la conducción del Canciller Otto Von Bismarck.

Este esquema de seguros, que sirvió de modelo para la creación de sistemas de seguros sociales en la gran mayoría de los países del mundo hasta hace pocos años, significó la convalidación del argumento de la necesidad de que los Estados nacionales estructuraran esquemas de bienestar social para la población que contribuyeran a consolidar la unidad nacional y la legitimidad del Estado. D.G. Williamson conceptúa que "Aunque Bismarck estuvo lejos de ser ciego ante la necesidad de acrecentar la justicia social, el principal propósito de su programa de bienestar fue evitar la revolución a través de una oportuna reforma social que reconciliara a la clase trabajadora con la autoridad del Estado".

El influjo de la creación bismarckiana en Gran Bretaña se vería reflejado con la aprobación en 1911 de la "National Insurance Act" y en Estados Unidos con la aprobación de la "Social Security Act" en 1935, bajo el gobierno de Franklin Delano Roosvelt.

4. LA CREACION DEL "SERVICIO NACIONAL DE SALUD" EN GRAN BRETAÑA A PARTIR DE LA SEGUNDA POSTGUERRA.

La participación de los ciudadanos británicos en la segunda guerra mundial estuvo fuertemente estimulada por la promesa de que luego de la victoria el gobierno se empeñaría en la tarea de garantizar altos niveles de bienestar al conjunto de la sociedad. Estas expectativas comenzarían a ser satisfechas con la decisión del gobierno laborista surgida de las elecciones de 1945, presidido por el primer ministro Clement Attlee, de someter a consideración del parlamento la creación del "Servicio Nacional de Salud", institución que fue aprobada en 1946 e iniciaría su funcionamiento el 5 de Julio de 1948.

Este "Servicio Nacional de Salud" se constituyo sobre la base de las conclusiones producidas en 1942 por una comisión encargada en 1941 por el gobierno de Winston Churchill para que estudiara los esquemas de seguridad social y servicios complementarios existentes en el país e hiciera recomendaciones. Las conclusiones de esta comisión presidida por William Beveridge incluían la aseveración de que los servicios de seguridad social eran dirigidos por una multiplicidad de organismos sin conexión entre ellos y trabajando con base en diferentes principios, que encarecían los servicios y traslucían serias deficiencias que debían remediarse. Entre las recomendaciones, se derivó lógicamente la de unificar las responsabilidades administrativas, que luego quedaría plasmada en la estructura de responsabilidad financiera centralizada y prestación de servicios regionalizados que adoptó el "Servicio Nacional de Salud" aprobado en 1946.

5. EL DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN LOS PAISES LATINOAMERICANOS.

Se ha reconocido que los progresos importantes en las condiciones de salud de los países latinoamericanos solo se dieron a partir de la participación de la definición de políticas de salud de alcance general lideradas por los gobiernos centrales.

Esta participación de los gobiernos centrales, no obstante, fue bastante tardía en comparación con los países europeos. Las primeras organizaciones estatales para la acción sanitaria con alcance nacional surgieron entre finales del siglo XIX y comienzos del Siglo XX. Solo hasta la década de los años 20 de este siglo se inició la conformación de sistemas de seguros sociales siguiendo el modelo bismarckiano, pero con la característica general de existencia de multiplicidad de instituciones y sistemas relativamente independientes que atendían riesgos de salud a grupos sociales con fuerte influencia política, pero sin que hubiera políticas coherentes orientadas a la protección de toda la población. Así, se registra que el primer sistema de seguros sociales instituido en América Latina fue el de Chile en 1924, que consistió en un seguro de enfermedad - maternidad, invalidez y vejez para los obreros, pero que en 1952 se transformaría en un sistema nacional de seguridad social con financiación fiscal y cobertura para todos los trabajadores urbanos y rurales y sus familias.

Durante las décadas siguientes, la característica de la participación estatal en las políticas de salud estuvo principalmente constituida por la expansión de los seguros sociales clásicos, orientados a la protección de los trabajadores asalariados urbanos, complementada con el impulso de campañas sanitarias especificas relacionadas con los requerimientos del modelo de economía orientada a la exportación. La séptima Conferencia Sanitaria Panamericana realizada en La Habana (Cuba) en 1924 estuvo claramente orientada a promover el saneamiento y el control de las enfermedades contagiosas a fin de facilitar el comercio internacional.

Fue solo hasta la década de los años 60 que el Estado asumió francamente, y de manera generalizada en los países latinoamericanos, la conducción de la organización sanitaria. La circunstancia histórica que dio lugar a esta generalización de la participación estatal fue la reacción continental frente al triunfo de la revolución cubana, liderada por el gobierno de los Estados Unidos a través de la llamada Alianza para el Progreso". Fue en ese contexto que los gobiernos de la subregión acordaron en el año 1961 en Punta del Este (Uruguay), la conformación de "Sistemas Nacionales de Salud" que propendieran por el mejoramiento de las condiciones de salud de toda la población como una estrategia de desarrollo que concomitantemente desestimulara el fervor revolucionario que había desencadenado el proceso insurgente cubano.

6. CONCLUSION.

El forjamiento de la Salud Pública como disciplina científica que se consolido en la primera mitad del siglo XIX en los países mas industrializados y urbanizados, incorporó como uno de sus más importantes fundamentos conceptuales la idea de que la acción del Estado debe orientarse al logro de la mayor felicidad posible para los ciudadanos y que en razón de ello debe intervenir para redistribuir equitativamente los beneficios logrados por la acción colaborativa de los miembros de la sociedad.

Atendiendo a esta evolución, puede formularse que no puede concebirse la Salud Pública desvinculada de los conceptos de intervención estatal, búsqueda de la justicia social y redistribución solidaria de la riqueza social.

Pero el reconocimiento y afianzamiento de estos postulados debió lograrse en franca disputa con otros conceptos que juzgaban inconveniente la intervención estatal y propendían porque cada persona se desempeñara de acuerdo con sus propias capacidades e iniciativas y en la medida de ellas derivara la satisfacción de sus particulares necesidades y expectativas.

En nuestros días se reedita con particular agudeza esta discusión. Las propuestas corrientes en muchos países en relación con los temas de la salud de las comunidades reclaman que el Estado abandone su pretensión de orientar racionalmente los esfuerzos por el mejoramiento de la salud colectiva y que sean las fuerzas del mercado las que diriman la asignación de recursos.

Sin duda, estas son propuestas que ponen en entredicho la esencia misma de la Salud Pública. Y siendo así, la discusión no podrá dirimirse accediendo a seguir hablando de una Salud Pública que pierda su esencia abandonando los conceptos que le son consustanciales. La resolución se dará en términos mas o menos radicales: o la Salud Pública persiste manteniendo su identidad como disciplina en base al ejercicio teórico y práctico que ha sido su esencia, o desaparece en medio de una avalancha mercantilista en la cual no tendría sentido decir que existe como disciplina.

Sin embargo, la permanencia de la Salud Pública requiere afrontar nuevos retos. Si bien ha obtenido grandes logros en su discurrir como disciplina científica de acuerdo a la caracterización que de ella hemos hecho, le queda por delante la gran responsabilidad de formular y lograr soluciones a los deficiencias en la gestión estatal, a fin de garantizar que se pueda continuar mejorando las condiciones de salud de la comunidad.

(1) Médico. Magíster en Salud Pública. Profesor Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia.


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