Noticias NoticiasLa noticia más importante de 1997 fue la crisis hospitalaria
La noticia más importante de 1998 fue el derrumbe de las EPS Públicas
En 1999 la noticias más importantes fueron...... la crisis hospitalaria y el derrumbe de las EPS Públicas
ENERO
Severo ajuste en el Régimen Subsidiado
Mediante el Acuerdo 119 de 1998, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incrementó en el 16.5 % la Unidad de Capitación del Régimen Contributivo, para un valor de $241.577, al mismo tiempo que congeló la Unidad de Capitación del Régimen Subsidiado en $128.530 pesos, valor que advierte será revisado en el mes de Marzo.
En el Régimen Subsidiado, en cambio, el valor de la UPC, se reduce prácticamente al 50% de la UPC del Régimen Contributivo y será un valor único por afiliado, independientemente de su grupo etáreo. El Consejo Nacional de Seguridad Social indica que esperará los estudios del Ministerio de Salud para tomar alguna decisión en el mes de Marzo. Sin embargo, no incrementar la UPC significa una reducción real o en pesos constantes, y para el mes de Marzo ya deberán estarán calculados y elaborados los contratos de la próxima vigencia.
Previamente, por Acuerdo 114, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud había ordenado que las Administradoras del Régimen Subsidiado deberán destinar como mínimo de los ingresos por concepto de UPC-S, el setenta y cinco por ciento (75%) para financiar la prestación de servicios de salud de su población afiliada al régimen subsidiado, el diez por ciento (10%) para financiar las acciones de promoción y prevención de esta población y hasta un 1% para efectos de auditoría sobre los contratos de aseguramiento, reduciendo en un 6% el margen de administración y utilidades.
También por Acuerdo 117 se incrementó en la práctica el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, con las actividades de demanda inducida para la prevención de enfermedades, por lo que en conjunto las Administradoras del Régimen Subsidiado recibieron un triple golpe en el cambio de año, al parecer justificado en el bajo porcentaje de gasto en salud que siguen arrojando las cifras preliminares.
Las decisiones reafirman una vez más los graves errores de cálculo en la composición de la UPC y el POS de 1996, que generaron enormes excedentes a las Administradoras, los cuales se han corregido sucesivamente con incrementos del POS, la congelación de los excedentes y finalmente con la reducción del margen de intermediación y de la UPC subsidiada.
Sin embargo comienza a surgir algunas dudas, pues si la la baja demanda en el Régimen Subsidiado es generada por el mal servicio de algunas administradoras y sobre el promedio de gasto resultante se determina la reducción de la UPC, se estaría afectando gravemente a las Administradoras con adecuada oferta y demanda de servicios, es decir el buen servicio en última instancia.
Pero a estas determinaciones hay que sumarle la decisión del Gobierno de posponer el aporte correspondiente del presupuesto nacional de este año a la Subcuenta de Solidaridad. Tan sólo se presupuestaron 84.500 millones correspondientes al primer tercio de la deuda que la Corte Constitucional obligó a pagar de vigencias anteriores. Tampoco se presupuestaron los 50.000 millones congelados el año anterior
MARZO
EPS privadas se acercan al 40% del mercado
La curva de crecimiento de afiliados compensados de las EPS privadas afiliadas a ACEMI, que se había frenado en el primer semestre de 1998, repuntó nuevamente a más de 300.000 nuevos compensados cada trimestre, pues en Diciembre alcanzaron la cifra de 4.184.180 afiliados con pago efectivo presentados en la compensación, contra 3.560.988 afiliados compensados en Junio, y 3.363.782 en Diciembre de 1997.
La cifra de compensados alcanzada a Diciembre de 1998 significaría que las EPS del sector privado, que incluyen el sector cooperativo y de Cajas de Compensación, están alcanzando el 40% del total del mercado, que apenas supera los diez u once millones de afiliados con pagos efectivos cada mes, que corresponden al 70 % de los afiliados registrados por el Sistema.
Los 4.184.180 compensados en el mes de Diciembre de 1998 corresponden a 1.563.659 trabajadores formales cotizantes y 110.446 trabajadores independientes, 43.841 familiares adjuntos que pagan UPC adicional y 3.437.700 beneficiarios, lo que significa una densidad familiar de 2.47, es decir 1.47 beneficiarios que no aportan por cotizante. Por otra parte el promedio salarial fué de 2.37 salarios mínimos mensuales por cotizante.
Los 623 mil nuevos compensados representan un incremento trimestral del 8% en el segundo semestre, muy superior al obtenido por las EPS privadas en el primer semestre y aún superior a las cifras sostenidas de crecimiento que promediaron un 5% trimestral durante 1997. Tan importante incremento sin duda está relacionado con la entrada en vigencia de la prohibición de afiliación al Instituto de Seguros Sociales, dado que el desempleo ha continuado en ascenso.
En el régimen contributivo, finalizado 1998, las EPS privadas con mayor número de afiliados fueron Saludcoop, que continúa en el primer lugar con 802.328 compensados, contra 630.074 del año anterior; Coomeva, que asciende de la cuarta a la segunda posición, con 594.211 compensados a Diciembre de 1998 contra 310.730 al finalizar la vigencia anterior; seguidas por Unimec, con 461.441 afiliados contra 267.828, y que ascendió al tercer puesto a pesar de la suspensión de afiliaciones a final del año. Susalud con 388.939 compensados y Famisanar, con 387.788, ocupan el cuarto y quinto lugar respectivamente.
Continúan vigentes las dos tendencias ya señaladas por Salud Colombia en ediciones anteriores, en el sentido de que las EPS del sector cooperativo están liderando el mercado, seguidas por las cajas de compensación. Igualmente que las EPS se están consolidando regionalmente. Es claro el liderazgo de Coomeva en Cali, Susalud en Medellín y Famisanar en Bogotá, seguidas de otras Cajas de Compensación locales. Saludcoop y Unimec, con una representación más nacional, compiten en las grandes ciudades con dichas entidades y llevan el liderazgo en ciudades intermedias.
El crecimiento de estas organizaciones sigue siendo importante en el contexto económico nacional, pues en la evaluación de las principales empresas del país realizada por la revista Semana, tres EPS están entre las 25 empresas con mayor rentabilidad sobre el patrimonio: Saludcoop en el puesto número siete a nivale nacional con una rentabilidad del 46.5%, Susalud en el puesto 18, con una rentabilidad del 29.2% y Salud Colmena en el 22, con una rentabilidad del 27.4%.
Por otra parte, Saludcoop ocupó el puesto 19 entre las empresas nacionales con mayor crecimiento de ventas, 34,2%, seguida de Unimec, en el puesto 22, con el 30.2%. Saludccoop también ocupa el puesto 21 entre las empresas del país en número de empleados, con 4.217, aunque en la evaluación no se incluye al Instituto de Seguros Sociales, que sigue siendo el mayor empleador del país.
MARZO
Conclusión de Foros: Aplicar la Ley 100 en vez de reformarla
De acuerdo con el Boletín de prensa No. 73 del Ministerio de Salud, los colombianos propusieron en los 8 foros regionales organizados por el Ministerio de Salud y las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, aplicar la Ley 100 en vez de reformarla.En tres tomos y más de 1.200 páginas se encuentran recopiladas las 320 propuestas de ajuste al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El siguiente es el texto del boletín oficial.
"Desarrollar la Ley 100 de 1993 que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en cambio de reformarla, fue la gran conclusión a la que llegó la mayoría de la población colombiana que participó activamente en los 8 Foros Regionales"
Un total de 320 propuestas se recogieron en las 8 ciudades sedes de los foros: en Medellín se presentaron 17, en Villavicencio 41, en Cali 31, en Bucaramanga 53, en Cartagena 45, en Ibagué 29, en Pereira 31 y en Bogotá 73. Dichas iniciativas fueron compiladas en 3 voluminosos tomos de más 1.200 páginas, que se pueden consultar en la biblioteca Jorge Bejarano del Ministerio de Salud.
En estos volúmenes se encuentran la totalidad de las iniciativas que presentaron los participantes en los foros y en las cuales se pueden observar planteamientos encontrados frente a un mismo tema, no obstante todo el material se constituye ahora en valioso insumo para la siguiente fase que es la elaboración del Proyecto de Ley, que se presentará al Congreso antes de finalizar el primer semestre del año.
MAYO
Así quedó el Plan de Desarrollo para el sector salud
Los sindicatos del sector salud lograron importantes cambios en la Ley del Plan durante el tránsito del proyecto en el Congreso. El Gobierno cedió ampliamente en sus propuestas iniciales para el sector salud, al parecer en el intento de frenar las manifestaciones populares y al mismo tiempo sostener la reforma del sector educativo.
Los cambios más importantes
El Gobierno cedió en su pretensión de convertir las clínicas y centros de atención del Instituto de Seguros Sociales en Empresas Sociales del Estado, lo que hubiera roto la unidad de la institución y, por supuesto, de los sindicatos.
El Gobierno echó marcha atrás en la intención de ampliar la cobertura del régimen subsidiado tan sólo mediante la transformación de recursos de la oferta a la demanda y algunos pagos de los ciudadanos pobres afiliados al régimen y se comprometió a "realizar aportes para la financiación del régimen subsidiado en salud", con recursos complementarios a los de las Cajas de Compensación y a los recursos de las entidades territoriales.
La Ley del Plan aprobada, señala que "Con el propósito de garantizar el acceso de todas las personas a los servicios de promoción, prevención y recuperación de la salud, sin que se altere el principio de equilibrio financiero que garantiza la sostenibilidad del régimen subsidiado existente, y aceptando los porcentajes de la vigencia de 1999, se suspenderá la transición de la Ley 344 de 1996 de transformación de subsidios de oferta a demanda, para garantizar la atención en salud de la población vinculada al sistema y para la atención de patologías no incluídas en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.
La competencia para la transformación de recursos queda ahora en El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que regirá el proceso "teniendo en cuenta los recursos fiscales y la evaluación de la población vinculada y afiliada".
"El incremento de cupos en la cobertura del Régimen Subsidiado se hará teniendo en cuenta principalmente los niveles de necesidades básicas insatisfechas (NBI) y de menor cobertura de los diferentes municipios, y se corregirá el desequilibrio existente entre las diferentes regiones del país. El nivel nacional a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) destinará mayores recursos para los municipios con mayor NBI, y menor cobertura y así cumplir con el principio de Equidad y Obligatoriedad de que habla la Ley 100 de 1993".
La Ley del Plan aprobada determina asimismo la cración de subsidios parciales para trabajadores independientes de los niveles 3 y 4 del SISBEN, para acceder al POS completo del régimen contributivo, de conformidad con la reglamentación que expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
El Gobierno se compromete a destinar nuevos recursos para este efecto, aunque no se aclara su orígen, e igualmente a financiar los estudios que permitan definir la capacidad de pago para estos grupos de población.
Se establece igualmente que "Incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones fiscales, penales, civiles y administrativas a que haya lugar, los alcaldes o gobernadores que desvíen, o demoren, o no entreguen oportunamente los recursos correspondientes al Sistema General de Seguridad Social en Salud".
Se mantiene la reestructuración de la organización y las plantas de personal de los hospitales públicos, en busca de garantizar su sostenibilidad a largo plazo. Si bien se enuncia primero que deben diseñar un portafolio de servicios ajustado a las necesidades de la población, así como a la oferta y la demanda pública y privada de servicios en la región, posteriormente se agrega que el CONPES Social, con base en la propuesta elaborada por el Ministerio de Salud, establecerá la "tipología hospitalaria por niveles de complejidad" y los indicadores de gestión que deberán alcanzar las Empresas Sociales del Estado.
Se mantiene igualmente la revisión de requisitos para la conformación de Empresas Promotoras de Salud (EPS) y Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y se incluyen las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, pero ya no hay referencia a las existentes, de las cuales tan sólo se dice que "aquellas que no tengan viabilidad financiera se liquidarán". Este es un cambio muy significativo, pues en todos los foros se ha solicitado incrementar los requisitos de las existentes, especialmente las ARS, para garantizar una administración más idónea del aseguramiento.
Sin embargo se señala que las ARS y las Empresas Solidarias de Salud (ESS) podrán agruparse para garantizar la compensación del riesgo y fortalecer su capacidad financiera. De igual manera queda establecido que el Gobierno definirá el caracter de las ARS para optimizar la utilización de los recursos de la Unidad de Capitación (UPC) del régimen subsidiado, para la prestación de los servicios de salud, frases bastante más tenues que las contenidas en el Plan propuesto por el Gobierno.
Igualmente en la Ley del Plan aprobada se atenúa la posición ante las EPS públicas, aparte de lo ya señalado para el ISS, afirmando simplemente que deberán cumplir cabalmente con lo establecido en la Ley 100 de 1993. Cabe destacar que se prohibe la subcontratación de la totalidad del Plan Obligatorio de Salud con otras entidades, así como delegar la garantía y calidad de la prestación de servicios.
El Congreso introduce nuevamente la defensa del Fondo de Previsión Social del Congreso, para seguir en la práctica exceptuado del cumplimiento de la Ley que cobija a las demás entidades del sector y a los demás ciudadanos, aunque otorga facultades al Ejecutivo para su reestructuración.
MAYO
En equilibrio la UPC del Régimen Contributivo
El Ministerio de Salud, Dirección General de Gestión Financiera, presentó al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud el informe anual sobre la administración y control integral del Fondo de Solidaridad y Garantía durante la vigencia de 1998, donde se puede observar por primera vez que la Unidad de Capitación (UPC) del Régimen Contributivo está equilibrada con el recaudo, después de integrarse el Instituto de Seguros Sociales a la compensación por un año completo.
Este informe permite apreciar desde el punto de vista financiero el comportamiento de la reforma de la Seguridad Social en Salud. En primer lugar confirma la cifra real promedio de afiliados al régimen contributivo, que efectivamente pagaron, por los cuales se presentó compensación al FOSYGA, en 11.792.453 personas (promedio durante el año 1998) y la cifra de afiliación del régimen subsidiado, sobre la base de los contratos firmados en el año, en 8.505.241 personas, para una cobertura total de 20.297.694, que equivalen al 48% de la población estimada por el DANE (41.956.032) para el mismo período.
Del total de afiliados del régimen contributivo, 11.601.954 compensaron a través de 31 EPS, (de las cuales sólo 29 permanecían al finalizar el año, tras el cierre de Bonsalud y Metropolitana de Salud), y 190.499 a través de 19 entidades adaptadas. Tres de estas entidades se liquidaron en el año y otras siete no han iniciado el proceso de compensación, pertenencientes todas a las universidades públicas. Unicamente compensan las universidades de Antioquia, Cartagena y Chocó.
Las EPS en conjunto produjeron un resultado neto positivo a la subcuenta de compensación de apenas 14.634 millones, es decir únicamente 1.261 pesos de recaudo por afiliado sobre el valor de la UPC establecida y reconocida por el FOSYGA para los diferentes grupos etáreos, lo que quiere decir que esta estuvo totalmente ajustada a la realidad, en el año en que por primera vez compensa el Instituto de Seguros Sociales.
El Instituto de Seguros Sociales, que constituía la incognita más grande sobre el equilibrio de la UPC y la subcuenta de compensación, significó un déficit al final del año de 23.669 millones, equivalente a 3.518 pesos por cada uno de sus 6.727.710 afiliados compensados en promedio a lo largo de 1998.
AGOSTO
Se agudiza crisis de los hospitales públicos
La crisis financiera de los hospitales públicos está llegando a una situación insostenible, que no se podrá remediar, como en años anteriores, con medidas apagaincendios, como los giros extraordinarios de excedentes de la Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito.
La obligada reestructuración a que serán sometidos, o mejor la reducción de la planta de personal que les ha sido exigida para reducir los gastos, tampoco será suficiente para conjurar un desfinanciamiento originado fundamentalmente desde afuera de las puertas de estas instituciones.
La fuente principal de recursos para financiar la atención médica en los hospitales públicos, el llamado Situado Fiscal para prestación de servicios, se ha reducido en pesos constantes a la mitad de los destinados a este fin en 1996, y en porcentaje al 40% del total del Situado Fiscal. (Ver sección estadistica de la presente edición)
Tres objetos específicos del gasto que deben extraerse previamente del Situado Fiscal total para salud son responsables de esta reducción. El principal es el Situado Fiscal Prestacional, para el pago de los aportes patronales, que para 1999 ya absorve el 37% del total del rubro.
Es conveniente recordar que esta obligación, que ha sustraido tan importante porcentaje de recursos antes dedicados a los pacientes, se deriva precisamente de la reforma y su efecto no fué debidamente estimado.
En segundo lugar se encuentra la transformación de recursos de oferta a la demanda, que absorve para 1999 el 16% del Situado Fiscal. Este porcentaje, muy inferior al del mandato legal inicial, pero ajustado a la reglamentación expedida posteriormente, ha podido ser compensado por la venta de servicios a las EPS y ARS, aunque no por igual en los distintos niveles de complejidad.
Dado que el POS Subsidiado y la UPC subsidiada cubren el total de las actividades del primer nivel de atención y no cubren la mayor parte de las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad, los hospitales de primer nivel han logrado recuperar un porcentaje muy superior de los recursos transformados al obtenido por los hospitales de II y III nivel.
En tercer lugar se cuentan los recursos para Promoción y Prevención, que por Ley deben representar el 10% del Situado Fiscal, los cuales sólo alcanzaban un 4% en 1996 y superan el 8% a partir de 1998.
A esta gravísima reducción de los recursos del Situado Fiscal para prestación de servicios debe sumarse la crisis de las rentas cedidas en el país y la transformación de un porcentaje de ellas igualmente al subsidio de demanda.
Por otra parte, la nivelación salarial ordenada por la ley 100 y llevada por el anterior Gobierno más allá de sus competencias y de lo recomendable, con el objeto de controlar las protestas sindicales, también significó un incremento sustancial del gasto en las instituciones de salud, al que se debe sumar la excesiva incorporación de funcionarios en algunos departamentos.
Como consecuencia del incremento en los gastos, notorio hasta 1997, y la dismunición de los ingresos, más aguda a partir de 1997, los hospitales han visto crecer sus déficit y disminuir progresivamente los rubros de suministros y gastos generales para tratar de ajustarse.
Al disminuir los recursos, el porcentaje destinado al pago de salarios y prestaciones es mayor cada año, superando en muchas instituciones ya el 80% de los gastos totales, condición en la que es imposible funcionar normalmente. Ello sin contar un grupo importante de instituciones que ya no logran pagar los salarios.
Sin embargo, aunque se trate de frenar el déficit por la vía de la disminución del gasto y específicamente mediante la reducción de personal hospitalario, para cuyas indemnizaciones ya se alistan 140.000 millones procedentes de los créditos externos vigentes para el sector (Programa de Apoyo a la Reforma y Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud), esto no será suficiente para contener la crisis financiera.
AGOSTO
EPS públicas sin viabilidad financiera
Las principales EPS públicas de caracter nacional, el Instituto de Seguros Sociales, Cajanal y Caprecom, no parecen ser viables financieramente a juzgar por los persistentes déficit que acumulan y el Gobierno busca fórmulas para resolver tan grave dificultad.
Las tres entidades estatales, cuya afiliación fuera suspendida por la Superintendencia hace más de un año, se alejan cada día más del margen de solvencia y de la viabilidad económica y financiera requeridas según el Artículo 180 de la Ley 100 de 1993 y la reglamentación expedida con posterioridad.
Ante tal situación, la Superintendencia ha debido proceder a ordenar su liquidación o intervención, pero no lo ha hecho, por tener claro que el traumatismo que ocasionaría su cierre sería mayor que el ocasionado por la no aplicación de la norma y, la intervención, sin recursos e instrumentos adecuados, se convertiría en un serio problema para la Superintendencia, además de que no resolvería nada.
El Gobierno busca entonces alternativas y se oyen de todo tipo, desde la fusión de las tres entidades, que no aportaría resultado distinto a reducir artificialmente el número de entidades en problemas, pasando por una propuesta de "Reestructurar el sistema salarial o prestacional del Seguro Social", es decir reducir personal y prestaciones hasta ajustarlo a sus ingresos, lo mismo que se haría en las otras entidades separadas o unidas, hasta la de "liquidar la EPS que hoy tiene un déficit de más de un billón de pesos y cuyos costos administrativos representan cerca del 40% de sus ingresos" (El presupuesto de la verdad).
Ante tan radicales alternativas es necesario también buscar las causas del desastre progresivo de las entidades públicas. En sesión reciente del Consejo Nacional de Seguridad Social, varios de sus miembros insistieron en que la causa de la gravísima problemática que hoy afecta estas instituciones y a los hospitales públicos fué la falta de una verdadera transición desde el antiguo Sistema hacia el nuevo.
Lo curioso es que los mismos miembros del Consejo se crean observadores en cuanto a esta responsabilidad, cuando por sus manos han pasado las decisiones en la etapa de transición del Sistema.
Igual podría señalarse que (el Consejo) es responsable de que el Instituto de Seguros Sociales venga atendiendo más del 80% de las enfermedades de alto costo, que le significa un exceso de gasto estimado en aproximadamente 300.000 millones de pesos al año, pues el Artículo 172 de la Ley 100, que fija las funciones del Consejo, en su numeral 9, dice claramente. "Definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa de usuarios por parte de las Entidades Promotoras de Salud y una distribución inequitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo".
Es evidente que no ha habido distribución equitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo en el Régimen Contributivo y el hecho de que todo el Sistema se recargue sobre el ISS ha significado un desangre financiero de esta institución, no corregido oportunamente, tan importante como el exceso de gasto administrativo y la pésima gestión de la última administración.
SEPTIEMBRE
Gobierno interviene el Sistema y apropia recursos del FOSYGA
Mediante el Decreto 1725, del 3 de Septiembre pasado, firmado por los Ministros de Hacienda y Salud, además del Presidente de la República, el Gobierno decidió intervenir el Sistema General de Seguridad Social en Salud y apropiar recursos de la Subcuenta de Compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), para hacer frente a la crisis de las Instituciones Prestadoras de Salud, tanto públicas como privadas.
La medida, sin duda dictada con buenas intenciones, resulta llamativa desde varios aspectos:
En primer lugar, por generar grandes dudas sobre su legalidad, dado que hasta la fecha cualquier destinación de recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía por fuera de lo establecido en la Ley 100 de 1993 requirió de una nueva Ley en el Congreso de la República. Por primera vez, el Gobierno utiliza las facultades de intervención que le confiere el Artículo 154 de la Ley 100 de 1993 para apropiar recursos parafiscales hasta ahora intocables (de conformidad con lo establecido en los artículos 182, 205, 178 numeral 1 y 156 ordinales d,f y l de la misma Ley).
En segundo lugar porque, también hasta la fecha, sólo el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, como consejo de administración del FOSYGA había tomado decisiones sobre los recursos. Como antecedente de la usurpación de funciones del Consejo, puede citarse el Decreto 1152, del 29 de Junio de 1999, mediante el cual el Gobierno atribuyó al Ministerio la función de definir criterios para la asignación de subsidios destinados al aseguramiento, función que venía desempeñando el Consejo de conformidad con la Ley. Caidas las facultades extraordinarias que daban fuerza de ley a la reestructuración, no parece exequible cambiar las funciones definidas por la Ley.
En tercer lugar porque al "permitir que las EPS presenten declaración excepcional sobre ingresos por cotización no compensados", como en cualquier amnistía tributaria, se fomenta la cultura de la evasión y se premia a quienes no han cumplido la obligación o han escondido los recursos del Sistema. Sin embargo el problema puede considerarse más grave si se tiene en cuenta que en este caso quien evade la norma es un recaudador de recursos públicos (Art.178 Numeral 1), quien retiene o se apropia de recursos que no le pertenecen, por lo cual se asimila más a los casos de apropiación del IVA cobrado a los consumidores o de retención de los aportes a la seguridad social por parte de los patronos.
En cuarto lugar, llama también la atención, porque esta "permisividad", que significa el perdon de la deuda por las compensaciones no realizadas por el Instituto de Seguros Sociales con anterioridad a Octubre de 1997, estaría en la práctica burlando la sentencia de la Corte Constitucional que ordenaba el pago de estos recursos a la Subuenta de Compensación.
En quinto lugar, porque se confirma con esta "amnistía" que, adicionalmente, el Instituto de Seguros Sociales tenía guardados cerca de 200.000 millones de pesos de cotizaciones no declaradas, correspondientes a un franco superávit del recaudo entre Noviembre de 1997 y Marzo de 1999, recursos que pertenecían al Fondo de Solidaridad y que ahora se entregan oficialmente al ISS para que esta institución cumpla sus obligaciones atrasadas con las IPS. Cabría preguntar si la motivación del Decreto fué el descubrimiento de los dineros ocultos del Sistema (el Gobierno recientemente señalaba el riesgo de que la compensación del ISS fuera deficitaria) y si así se seguirá premiando a las EPS que se apropien de los mismos.
El Decreto 1725 evidencia igualmente la falta absoluta de control sobre los recaudos efectuados y declarados por las EPS. Resulta inconcebible que después de cuatro años de iniciado el proceso de recaudo y compensación por parte de las EPS, el Ministerio no haya creado un mecanismo de verificación de los ingresos totales en las cuentas del Sistema abiertas por las distintas EPS, a través de un simple control de los estractos bancarios. Dichas cuentas tan sólo fueron definidas como de recursos del Sistema para que no fuera cobrado el 2 por mil.
En sexto lugar, porque a cambio de permitir que el ISS se apropie de los recursos que debía al Fondo de Solidaridad, a las demás EPS se les regalan los saldos no conciliados durante la vigencia de 1998 y hasta Marzo de 1999, que si bien representan cifras muy inferiores a las del ISS, son recursos que el FOSYGA tendrá que devolver. Por supuesto que los ingresos correspondientes a la vigencia anterior no se destinarán a la prestación de servicios sino que irán directamente a las utilidades de estas compañías.
OCTUBRE
Más requisitos y más plazo para las Empresas Solidarias
Finalmente ha sido expedido el decreto anunciado y esperado por más de dos años, sobre las condiciones de operación de las Empresas Solidarias de Salud. El Decreto, identificado como el 1804, del 14 de Septiembre de 1999, "por el cual se expiden normas sobre el régimen subsidiado.. y se dictan otras disposiciones", no deja de resultar sorprendente.
Como consecuencia del mismo, en primer lugar se amplía el plazo de cinco años establecido en el Decreto 2357 de 1995 para que las Empresas Solidarias de Salud cumplieran con el requisito de 50.000 afiliados, por un año y medio más. Quiere decir esto que la mayoría de las ESS, con poco más de 5.000 afiliados, podrán seguir actuando como Administradoras del Régimen Subsidiado hasta la contratación de finales del año 2000.
La condición adicional para poder seguir funcionando con este número de afiliados es presentar a la Superintendencia de Salud, en un plazo de dos meses, un plan de ajuste donde se evidencie la posibilidad de cumplir los nuevos requisitos establecidos en el mismo Decreto, es decir de contar al menos con 50.000 afiliados y un patrimonio equivalente a 10.000 salarios mínimos mensuales. De lo contrario, se señala, se les revocará su licencia de funcionamiento.
Sin embargo, el Artículo 16 establece que las empresas solidarias de salud que no cumplan los requisitos para realizar la labor de aseguramiento, fusionarse o asociarse con otras empresas solidarias con el fin de acreditar los requisitos. En caso contrario podrán convertirse en empresas que prestan servicios de promoción y prevención o en entidades de control social sobre ARS e IPS.
Una ARS también pueden seguir funcionando sinn cumplir el requisito mínimo de afiliados cuando acredite ser la única autorizada en la región por la Superintendencia y, adicionalmente y demuestre un balance satisfactorio en términos de solvencia económica y calidad en la prestación de servicios.
El número mínimo de afiliados exigido podrá ser incluso de 200.000, si los gastos de administración superan el 12% de la UPC, es decir tres puntos menos de lo establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Es decir que si quieren seguir funcionando después del 2001 con un número de afiliados que oscile entre 50.000 y 200.000 no podrán gastar más de este porcentaje en administración. Sin embargo, dadas las experiencias anteriores, se puede dudar que los plazos para contar con uno u otro número de afiliados sean sotenidos y no prorrogados nuevamente antes de que se venzan los términos del Decreto.
NOVIEMBRE
La crisis hospitalaria: muchas causas y pocas soluciones
La crisis de los hospitales públicos del país sigue avanzando estrepitosamente, debido a los múltiples factores que desencadenan la problemática financiera de estas instituciones. Entre tanto el Gobierno insiste en mostrar principalmente una cara de la situación, la relacionada con los gastos excesivos de personal y aborda el problema fundamentalmente desde esta perspectiva, aunque en la práctica busca incrementar también los ingresos del sector por concepto de impuestos y fuerza traslados presupuestales para apagar incendios. Sin embargo, es evidente que de no abordar integralmente la situación, no aparecerá la luz al final del tunel.
Para que no se piense que existe intención de ser derrotistas o alarmistas en este análisis, simplemente se transcriben en primer lugar apartes de la exposición de motivos del proyecto de ley 35 de 1999, sobre el monopolio de juegos de suerte y azar para financiamiento de la salud, suscrita en Septiembre por los Ministros de Hacienda y Salud, reproducidos de la Revista Cabildo Nuúmeros 92 y 93, donde se afirma:
"En la actualidad el sector salud atraviesa la peor crisis de su historia. Con un déficit reconocido de más de 400.000 millones de pesos. Esta cifra es el resultado de la acumulación de muchos años de déficit operativo y de endeudamiento, hasta el punto en que hoy la viabilidad del sector salud colombiano es dudosa, si no se obtienen de forma urgente recursos para su financiación permanente, con consecuencias nefastas para los catorce millones de colombianos que aún no están cubiertos por el sistema de seguridad social integral en salud."
"La crisis financiera del sector es un hecho público y notorio; en todos los departamentos la operación de servicios de salud pública se encuentra en déficit; por ejemplo, solo en el departamento de Santander el déficit es cercano a cien mil millones de pesos".
"Así mismo, la situación financiera de los hospitales de mayor importancia y trayectoria en el país es calamitosa; resultan ilustrativas de esta realidad las siguientes magnitudes del déficit financiero de los siguientes hospitales para el presente año:
Hospital Rosario Pumarejo de Valledupar ($15.456.000.000)
Hospital Erasmo Meoz de Cúcuta ($14.233.000.000)
Hospital Universitario de Cartagena ($9.203.000.000)
Hospital San Diego de Cereté ($9.392.000.000)Las demás instituciones de la red hospitalaria pública se encuentran en una situación similar, razón por la cual es imperioso obtener fuentes permanentes de recursos para financiar los servicios públicos de salud, hasta el punto en que hoy depende la vida de muchos colombianos de las alternativas que encontremos para la financiación de este servicio público"
Estas frases revelan en primer lugar la magnitud de la crisis. En segundo, demuestran que el Gobierno reconoce como parte del problema de financiamiento del sector tiene que ver con la escasez de ingresos y no sólo con el exceso de gastos. Revelan igualmente un gravísimo desánimo e impotencia, si no incapacidad, al señalar que "la viabilidad del sector salud colombiano es dudosa", frase por demás absurda en boca de cualquier autoridad y máxime en la de los Ministros de Salud y Hacienda, pues no se están refiriendo a una institución en particular, ni a la función estatal siquiera, sino a un sector que, como tal, siempre existirá, independientemente de cómo se dirija y cómo se financie, independientemente de quien organice o preste los servicios e independientemente de quien gobierne o si los gobernantes lo consideren viable o no.
Ahora bién, si la desafortunada expresión no tenía otra intención que señalar que el Sistema de Seguridad Social en Salud (no el sector), así como va, no es financiable para justificar el proyecto de ley por el cual se pretenden triplicar los ingresos al sector salud provenientes del monopolio del Estado sobre los juegos de suerte y azar, no cabe duda que se debe estar de acuerdo, y las cifras que se agregan son suficiente demostración.
En lo que no hay necesariamente acuerdo es en la visión global sobre las causas de la crisis actual y por tanto en las posibles soluciones, por lo cual conviene revisar todos los factores que desencadenan la problemática financiera de las Empresas Sociales del Estado.
DICIEMBRE
UPC se incrementa un 10% para el año 2000
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud aprobó incrementar la Unidad de Capitación tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en el mismo porcentaje que se incrementara el salario mínimo, porcentaje que fué posteriormente fijado en un 10% por el Gobierno Nacional.
El Ministerio de Salud presentó al Consejo Nacional de Seguridad Social un documento elaborado conjuntamente por la Dirección General de Seguridad Social y la Dirección de Estudios Económicos, proponiendo un incremento de la UPC entre un 6% y un 10%, no sin advertír dificultades en el financiamiento en el caso de optar por el mayor valor. Comienza este informe señalando que, según la información que las Entidades Promotoras de Salud presentaron a la Superintendencia en en el primer semestre de 1999, "las entidades de naturaleza pública destinaron en promedio un 94.4% y las privadas un 78.6% de la UPC para cubrir el gasto por atenciones en salud."
Concluye: "Bajo estas consideraciones se tiene que la definición de la UPC que regirá en el año 2000 debe hacerse bajo la premisa que para las EPS privadas ya se ha logrado un nivel de equilibrio entre el gasto en salud, el administrativo y las utilidades de las entidades. No obstante, desde la perspectiva de las EPS públicas podría argumentarse el incremento debe orientarse a permitir la operación de las entidades dado que los actuales valores de la UPC parecen insuficientes para cubrir la totalidad de los costos, debe tenerse en cuenta que la UPC no constituye un instrumento para lograr equilibrio intra-institucional el cual debe ser el resultado de mayores controles en el gasto y mejoramiento de la eficiencia tal y como ya se dió en las EPS privadas".
El documento advierte adicionalmente que "El estancamiento en el crecimiento de los recursos de la subcuenta es corroborado por el comportamiento similar que se ha dado en los ingresos de las EPS por UPC Contributivas. Según los datos construídos a partir de la información financiera que reportan las EPS a la Supersalud, a junio de 1999 el total de ingresos de las entidades por UPC contributivas era de 1 billón 291 mil millones. Al proyectar este monto al segundo semestre del año se tendría que el total de los recursos apropiados por UPC ascendería a cerca de 2 billones 600 mil millones. Lo importante de esta cifra es que es inferior a la correspondiente a 1998, la cual alcanza 2 billones 858 mil millones".
Y agrega: "Según datos de Fidusalud, el promedio mensual de población compensada durante 1998 fué de 12.005.976, mientras que para 1999 el promedio mensual de compensados decreció a 10.291.499. Así mismo, la suma de los IBC (ingresos base de cotización), que en 1998 fué de 26 billones 653 millones, al corte del primer semestre arroja 12 billones 771 mil millones, que proyectados al segundo semestre de 1999 corresponde a un IBC total de 25 billones 543 mil millones".
En cuanto a la UPC del Régimen Subsidiado se incrementó igualmente en un 10%, considerando que en el año por terminar no se concedió aumento y que "el costo promedio de los servicios POS-S asciende al 77.5% de la UPC", de conformidad con los estados financieros presentados a la Superintendencia. Se destaca igualmente que "los gastos de administración consolidados de las ESS son del 22.4%, en tanto que esta se estimó en un 15%"
Es necesario precisar que este incremento se convierte, dada la fecha de aplicación, en la confirmación de que no se dará cumplimiento al Artículo 162 de la Ley 100 de 1993, en cuanto este señala que "El Sistema General de Seguridad Social crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001", y "Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el plan obligatorio del sistema contributivo, en forma progresiva antes del año 2001."
Remezón en el contributivo al comenzar el 2000
Al iniciar 1999 la noticia fué un severo ajuste en el Régimen Subsidiado, con la congelación de la Unidad de Capitación y la decisión de apretar los controles sobre las ARS. Al comienzo del año 2000, es el Régimen Contributivo el que recibe el remezón por parte del Gobierno, tanto por el anuncio público de la Superintendencia de Salud sobre cobros irregulares al Sistema por parte de las EPS, como por la decisión del Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) de poner fin al desangre económico del ISS, incluso cerrando sus principales clínicas si es necesario.
Sobre una y otra decisiones existían antecedentes importantes. En la Edición No 40 de Salud Colombia se señalaba a propósito de las cuentas irregulares de las EPS: "El Decreto 1725 (1999) evidencia igualmente la falta absoluta de control sobre los recaudos efectuados y declarados por las EPS. Resulta inconcebible que después de cuatro años de iniciado el proceso de recaudo y compensación por parte de las EPS, el Ministerio no haya creado un mecanismo de verificación de los ingresos totales en las cuentas del Sistema abiertas por las distintas EPS, a través de un simple control de los estractos bancarios. Dichas cuentas tan sólo fueron definidas como de recursos del Sistema para que no fuera cobrado el 2 por mil".
La falta de control sobre los recaudos, la no confirmación de estos contra la base de datos de afiliados y las autoliquidaciones, permitían que las EPS, recaudadoras de los recursos del Sistema por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía declararan lo que quisieran, tanto es así que el Instituto de Seguros Sociales tenía a mediados del año anterior cerca de 200.000 millones de recaudos no declarados y tan sólo admitió haberlos recibido para que el Gobierno le regalara dichos recursos para superar la crisis y pagar a las IPS.
El consorcio bancario que administra el Fondo de Solidaridad y Garantía se limitaba a verificar que lo consignado o cobrado a la Subcuenta de Compensación por parte de las distintas EPS correspondía con la declaración que estas enviaban, y cuando fué cuestionado por tal actitud, según consta en algunos documentos oficiales, pretendió que no era su obligación verificar los soportes de las declaraciones de las EPS. De tal modo que los recaudos del Sistema se basaron siempre en la buena fe de las aseguradoras.
Cuatro años de ausencia de control permitieron por lo tanto que se cometieran múltiples irregularidades con los recursos del Sistema y adicionalmente fué declarado el perdón a las EPS mediante el Decreto 1725, para todas las declaraciones anteriores a Octubre de 1997.
De esta forma no sorprende en absoluto que la Superintendencia encuentre ahora que las EPS se hayan podido apropiar cerca de 19 mil millones en 1999 (estimación de la Superintendencia sobre una cifra real encontrada por el organismo de control y aceptado por 10 de las 19 EPS investigadas, de 1.286 millones sólo en el mes de marzo), y que "sea probable que hayan actuado con la intención de defraudar el Sistema" y que "también hay negligencia por parte de Fidusalud".
Dos señalamientos adicionales hechos por la Superintendencia agravan aún más la situación, el primero sobre los afiliados declarados por más de una EPS, que de ser beneficiarios implica mala fé de los cotizantes, y de ser cotizantes forzosamente implica mala fe de las EPS, por cuanto ningún afiliado paga a dos entidades y se supone que la compensación se realiza a partir de los pagos. El segundo, que al ser descontados estos cotizantes dobles, el número total de cotizantes del Régimen Contributivo tan sólo llegaba a 4.775.360 en Marzo de 1999, de los cuales 3.900.006 eran trabajadores dependientes, 638.795 pensionados, 214.217 trabajadores independientes y 22.342 otros.
El remezón del Régimen Contributivo tiene que ver igualmente con la amenaza de cierre de las clínicas del Instituto de Seguros Sociales, dada la enorme crisis financiera de la mayor EPS del país, clínicas a las que se traslado el pasivo prestacional que el año anterior pertenecía a la EPS, según los documentos oficiales, y que dos años atrás era problema del ISS en conjunto.
Las cinco clínicas más grandes del Instituto, comenzando con la San Pedro Claver, son desde luego las que presentan mayores excesos de personal e imposibilidad absoluta de mostrar en las condiciones ahora exigidas una operación rentable. Sin duda la reestructuración (reducción de personal) es necesaria, pues aprovisionando todos los pasivos, las pérdidas de la clínica más grande de Bogotá y del país superarían 50.000 millones de pesos por año y los de las cinco clínicas más grandes cerca de 200.000 millones de pesos. Las restantes clínicas en el país sumarían otros 200.000 millones de pesos, según el presidente de la institución, Jaime Arias.
Finalmente el remezón del contributivo tiene que ver con el cierre definitivo de la EPS de Rísaralda, por decisión de la Superintendencia de Salud de finales del año anterior, basada en la falta de solvencia de esta entidad pública, que había sido creada en 1995. Quedan también pendientes de solución y posible intervención los problemas financieros de Cajanal y Unimec, que de seguro darán que hablar en los primeros meses del año 2.000.
