Oleo del
maestro Demetrio Jimenez
La salud en el desarollo
Por el profesor Amartya Sen, premio Nobel de economía de 1998
Apartes del Discurso inaugural pronunciado ante la 52 Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, el 18 de Mayo de 1999
DESARROLLO DE LA SALUD MEDIADO POR EL CRECIMIENTO
Quizá valga la pena examinar un poco más la relación entre la salud y la supervivencia, por una parte, y los niveles de ingreso por habitante, por otra, pues en la literatura al respecto abundan a veces las conclusiones engañosas. Se afirma a menudo que, pese a que los valores de la longevidad y de los ingresos por habitante no son congruentes, compensando unas cosas con otras, en las comparaciones entre países abundan las pruebas en el sentido de que a grandes rasgos los ingresos y la esperanza de vida discurren en paralelo. A partir de esa generalización, algunos comentaristas han sentido la tentación de dar un rápido paso y afirmar que el progreso económico es la verdadera clave para aumentar la salud y la longevidad. En efecto, se ha sostenido que es un error preocuparse por la discordancia entre los logros en materia de ingresos y las probabilidades de supervivencia, puesto que, en general, entre ambos se observa una relación estadística muy estrecha.
¿Es correcto este argumento estadístico, y sostiene la deducción general que algunos extraen? El argumento de las relaciones estadísticas entre países, examinado de forma aislada, es en efecto correcto, pero hay que analizar más esa relación estadística antes de poder considerarla una base convincente de que los ingresos son el determinante fundamental de la salud y la longevidad y para desdeñar la importancia de las condiciones sociales (yendo más allá de la opulencia basada en los ingresos)
Es interesante, en este contexto, hacer referencia a algunos análisis estadísticos presentados recientemente por Sudihr Anand y Martin Ravallión. Basándose en las comparaciones entre países, hallan que la esperanza de vida guarda en efecto una correlación significativamente positiva con el PNB por habitante, pero que esa relación actúa principalmente a través de la repercusión del PNB en 1) los ingresos específicamnte de los pobres, y 2) el gasto público en particular en atención en salud. De hecho, cuando en el ejercicio estadístico se incluyen esas dos variables de forma aislada, pocas explicaciones suplementarias se obtienen agregando como elemento causal adicional de influencia el PNB por habitante. En efecto, si la pobreza y el gasto público en salud se consideran variables explicativas por sí mismas, parece desvanecerse por completo el vínculo estadístico entre el PNB por habitante y la esperanza de vida.
Es importante subrayar que eso no demuestra que la esperanza de vida no mejore con el aumento del PNB por habitante, pero sí indica que el vínculo tiende a actuar en particular a través del gasto público en atención de salud, y a través del éxito obtenido en la eliminación de la pobreza. Mucho depende del modo en que se utilicen los frutos del crecimiento económico. Ello también ayuda a explicar por qué algunas economías, como Corea del Sur y Taiwan, han logrado elevar la esperanza de vida tan deprisa mediante el crecimiento económico, mientras que otras que han registrado crecimientos económicos similares no han logrado una correspondiente ampliación de la longevidad.
Los logros de las economías del este asiático se han visto sometidos estos últimos años a análisis críticos (y a algunos ataques), debido a la naturaleza y la gravedad de lo que se denomina "crisis económica asiática". La crisis es ciertamente grave y apunta asimismo a fallos particulares de las economías que antes, erróneamente, se consideraban en términos generales exitosas. Sin embargo, sería un grave error desdeñar los grandes logros de las economías del este y del sudeste asiáticos a lo largo de varios decenios, que han transformado radicalmente las vidas y longevidades de los habitantes de esos países.
Por una serie de razones históricas, y también por haber prestado más atención a la educación básica y a la atención en salud básica, así como por la pronta terminación de unas reformas agrarias efectivas, la participación económica amplia fue más fácil de conseguir en muchas de las economías del este y el sudeste de una manera que no lo ha sido, por ejemplo, en el Brasil o la India, o en el Pakistán, donde la creación de oportunidades sociales ha avanzado a un ritmo mucho más lento y ha constituído un obstáculo al desarrollo económico. El aumento de las oportunidades sociales ha servido para facilitar el desarrollo económico con un alto nivel de empleo y también ha creado circunstancias favorables para reducir las tasas de mortalidad y aumentar la esperanza de vida. El contraste es marcado con algunos otros países de crecimiento alto, como el Brasil, que han tenido un crecimiento del PNB por habitante casi comparable, pero con un historial de grave desigualdad social, desempleo y descuido de la atención de salud pública. Los logros en materia de longevidad de estas otras economías de alto crecimiento han sido más lentos.
Aquí se observan dos contrastes interesantes, e interrrelacionados. El primero es la disparidad entre las diferentes economías de crecimiento alto, en particular entre las que han logrado un gran éxito en lo referente a aumentar la duración y la calidad de la vida (como es el caso de Corea del Sur y de Taiwan) y las que no han logrado un éxito comparable en estos campos (como el Brasil). El segundo contraste es entre las diferentes economías que han cosechado grandes logros en cuanto al aumento de la duración y la calidad de la vida, en particular el contraste entre las que han logrado un crecimiento económico alto (como Corea del Sur y Taiwan) y las que no lo han logrado (como Sri Lanka, China antes de la reforma y el estado de Kerala de la India).
Ya he comentado el primer contraste (entre, por ejemplo, Corea del Sur y el Brasil), pero al segundo contraste también merece que se le preste atención en lo que concierne al establecimiento de políticas. En nuestro libro Hunger and Public Action, Jean Dreze y yo hicimos una distinción entre dos tipos de éxitos en lo que respecta a la rápida reducción de la mortalidad, que llamamos respectivamente procesos "mediados por el crecimiento" y procesos "impulsados por el apoyo". El primer proceso actúa por conducto de un crecimiento económico rápido y su éxito depende de que el proceso de crecimiento tenga una extensa base y sea económicamente amplio (una marcada orientación hacia el empleo tiene mucho que ver con ello), y también de que la mayor prosperidad económica sirva para aumentar los servicios sociales pertinentes, entre ellos la atención sanitaria, la educación y la seguridad social. En contraste con el mecanismo de "mediación por el crecimiento", el proceso "impulsado por el apoyo" no avanza por el cauce del crecimiento económico rápido sino mediante un programa de apoyo social inteligente en materia de atención de salud, educación y otras medidas sociales pertinentes. Un buen ejemplo de este proceso lo ofrecen las experiencias de economías tales como Sri Lanka, China antes de la reforma, Costa Rica o el Estado de Kerala de la India, que han registrado una reducción muy rápida de las tasas de mortalidad y una mejora de las condiciones de vida, sin un crecimiento económico notable.
PRESTACIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS, BAJOS INGRESOS Y COSTOS RELATIVOS
El proceso "impulsado por el apoyo" no va en pos de aumentos espectaculares en los niveles de ingresos reales por habitante y se centra en dar prioridad a la prestación de servicios sociales (en particular atención de salud y educación básica) que reducen la mortalidad y aumentan la calidad de la vida. En una comparación que ya he comentado en otra parte, podemos, para ilustrar esto, considerar el producto nacional bruto (PNB) por habitante y la esperanza de vida al nacer de seis países (China, Sri Lanka, Namibia, el Brasil, Sudáfrica y el Gabón) y de un estado muy grande (Kerala), con 30 millones de habitantes, dentro de un país (la India). Pese a unos niveles de ingresos muy bajos, la población de Kerala, de China o de Sri Lanka goza de una esperanza de vida enormemente más alta que las poblaciones mucho más ricas de Brasil, Sudáfrica y Namibia, y no digamos del Gabón. Incluso la dirección de la desigualdad va en sentido opuesto cuando comparamos Kerala, China y Sri Lanka con el Brasil, Sudáfrica, Namibia y el Gabón. Como las variaciones de la esperanza de vida guardán relación con diversas oportunidades sociales que ocupan un lugar central en el desarrollo (como son las políticas en materia epidemiológica, la atención sanitaria, los servicios educacionales, etc), un enfoque centrado en los ingresos necesita absolutamente un complemento para adquirir una comprensión más plena del proceso de desarrollo. Esos contrastes tienen que ver directamente con las políticas y ponen de relieve la importancia del proceso "impulsado por el apoyo".
La población de los países pobres se halla, naturalmente, en una situación de desventaja persistente por una serie de trabas; el panorama está lleno de adversidades. Sin embargo, cuando se trata de la salud y la supervivencia, quizá nada revista una importancia tan inmediata en numerosos países pobres del mundo actual como la falta de servicios médicos y de asistencia sanitaria. La naturaleza y el alcance de la privación generalizada de servicios biomédicos han sido expuestos de manera muy elocuente por Paul Farmer en su reciente estudio titulado Infections and Inequalities: The Modern Plagues. Las deficiencias se aplican a enfermedades perfectamente tratables (como el cólera, el paludismo, etc.) tanto como a afecciones más problemáticas (por ejemplo el SIDA y la tuberculosis farmacorresistente). Pero en cada caso puede producirse un cambio importante si existe la determinación pública de poner remedio a esas privaciones.
LOS ASPECTOS ECONÓMICOS Y POLÍTICOS DE LA ATENCIÓN SANITARIA
Quizá sorprenda que hable de la posibilidad de financiar procesos impulsados por el apoyo en los países pobres, pues ciertamente se necesitan recursos para ampliar los servicios públicos, en particular la atención de salud y la educación. Si se hacen cuentas de modo realista, la necesidad de recursos es innegable, pero se trata también de llegar a un equilibrio entre los costos y los beneficios previsibles en términos humanos. Esto no está realmente reñido con la prudencia financiera. De hecho, lo que verdaderamente debería verse amenazado por el conservadurismo financiero es la utilización de recursos públicos para fines cuyo logro apenas reportaría claros beneficios sociales, como sucede en las cuantiosas sumas que actualmente dedican, uno tras otro, los países pobres a financiar su ejercito (a menudo muy superiores al gasto público en educación básica o en atención de salud). Es indicación de que vivimos en un mundo al revés el hecho de que el médico, el maestro de escuela o la enfermera se sientan más amenazados por el conservadurismo financiero que un general del ejercito. Para subsanar está anomalía es preciso no ya penalizar la prudencia financiera, sino tener más plenamente en cuenta los costos y los beneficios de las distintas opciones.
Esta importante cuestión tiene que ver también con dos aspectos primordiales de la vida social, en particular el reconocimiento del papel de una política abierta a la participación de todos y la necesidad de examinar los argumentos económicos con imparcialidad. Si en la asignación de los recursos se da sistemáticamente prioridad a los armamentos más bien que a la salud y a la educación, el remedio sólo podrá venir, en definitiva, de un debate público debidamente documentado sobre estas cuestiones y de la participación del público en la búsqueda de un mejor equilibrio entre la satisfacción de las necesidades básicas para vivir bien y los medios necesarios para matar de manera eficiente. Quizás nada sea tan importante para asignar recursos al sector de la salud como un debate público bien documentado y la disponibilidad de medios democráticos, para poder incorporar las enseñanzas resultantes de una comprensión más cabal de las diversas opciones que se le ofrecen al ciudadano.
La segunda cuestión tiene que ver con la necesidad de un minucioso examen económico. Es en particular importante ver lo falsamente económico que es el argumento con frecuencia esgrimido contra la opción consistente en concentrarse ya desde el principio en la atención sanitaria. Con frecuencia se aduce la falta de recursos para aplazar inversiones socialmente importantes hasta que el país sea más rico. ¿Dónde (por aludir a la famosa pregunta retórica) van a hallar los países pobres los medios necesarios para apoyar esos servicios?. Es realmente una buena pregunta, pero también tiene una buena respuesta, que se basa mucho en el principio de los costos relativos. La viabilidad de ese proceso impulsado por el apoyo depende del hecho de que los servicios sociales en cuestión (como son la atención de salud y la educación básica) requieren gran intensidad de mano de obra y, por lo tanto, son relativamente poco costosos en las economías pobres, donde son bajos los salarios. Una economía pobre quizás tenga menos dinero para gastar en atención de salud y en educación, pero también necesita gastar menos dinero para proporcinar los mismos servicios, que costarían mucho más en los países más ricos. Los precios y los costos relativos son parámetros importantes a la hora de determinar lo que un país puede permitirse. Cuando hay un compromiso social adecuado, es particularmente importante tener en cuenta la variabilidad de los costos relativos para los servicios sociales de salud y educación.
OBSERVACIÓN FINAL
¿Cuáles son, pues, las conclusiones que cabe sacar de estos análisis elementales? ¿Cómo se relaciona la salud con el desarrollo? Hay que señalar, en primer lugar, que el mejoramiento de la salud es una parte constitutiva del desarrollo. Los que preguntan si una mejor salud es buen instrumento del desarrollo quizás pasen por alto el elemento de diagnóstico más fundamental: que la salud forma parte integrante de un buen desarrollo. La justificación de la asistencia sanitaria no tiene que probarse instrumentalmente, es decir tratando de mostrar que la buena salud puede contribuir también a un aumento del crecimiento económico.
En segundo lugar, siendo iguales los demás factores, la buena salud y la prosperidad económica tienden a reforzarse mutuamente. Una persona sana podrá más fácilmente obtener ingresos, y una persona con mayores ingresos podrá más fácilmente obtener asistencia médica, mejorar su nutrición y gozar de la libertad necesaria para llevar una vida más sana.
En tercer lugar, cuando no son iguales los demás factores, el mejoramiento de la salud puede favorecerse mediante diversas medidas, incluidas las políticas públicas (como es la prestación de servicios epidemiológicos y de asistencia médica). Si bien el progreso económico y el logro de la salud parecen estar directamente relacionados entre sí, esta relación se debilita como consecuencia de varios factores de política. Mucho depende de la manera de utilizar los ingresos adicionales generados por el crecimiento económico, en particular de si se utilizan para ampliar adecuadamente los servicios públicos y para reducir la carga de pobreza. El mejoramiento de los logros sanitarios mediado por el crecimiento es mucho más que una mera expansión del ritmo de crecimiento económico.
En cuarto lugar, incluso cuando la economía es pobre, pueden conseguirse importantes mejoras sanitarias utilizando los recursos disponibles de una manera socialmente productiva. Es sumamente importante, en este contexto, prestar atención a las consideraciones económicas inherentes a los costos relativos del tratamiento médico y de la prestación de asistencia sanitaria. Como quiera que esta prestación es un proceso que requiere gran intensidad de mano de obra, las economías de bajos salarios obtienen una ventaja relativa dando una mayor - no menor - prioridad a la atención de salud.
Por último, la cuestión relativa a la asignación social de los recursos económicos no puede disociarse del papel que desempeña la política basada en la participación y de la importancia de un debate público bien documentado. El conservadurismo financiero debería ser una pesadilla para el militarista, no para el médico, ni para el maestro de escuela, ni para la enfermera del hospital. Si el médico o el maestro de escuela o la enfermera se sienten más amenazados que el dirigente militar por las consideraciones de recursos, la culpa de ello tendrán que echárnosla, al menos en parte, a nosotros, al público, por dejar que el militarista consiga imponer sus extravagantes prioridades.
Diré para terminar que nada es tan importante como un debate público debidamente documentado y la participación de la gente para presionar a favor de unos cambios que pueden proteger nuestras vidas y libertades. El público debe considerarse a sí mismo no sólo como paciente, sino también como actor del cambio. La pasividad y la apatía pueden ser sancionadas con la enfermedad y la muerte.