NUEVAS TENDENCIAS EN GESTION DE ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS:
EL CONTRATO DE GESTION
Documento preparado por:
LUIS F. GIACOMETTI ROJAS M.D. Delegado y Representante legal para Colombia. CHC Consultoría i Gestió SA (Barcelona – España) (*)
1. Generalidades.
El CONTRATO DE GESTION (MANAGEMENT CONTRACT), se constituye como una modalidad de compra de servicios, en la cual, el propietario o titular del centro o grupo de centros, adquiere externamente uno muy especial: la gestión global del mismo. Bajo esta modalidad, la empresa externa asume la dirección general del centro o grupo de centros, mediante la contratación de un directivo o grupo de ellos.
Lo que caracteriza a este servicio contratado, es el contrato mismo y su contenido, que básicamente especifica las responsabilidades delegadas por el titular del mismo al proveedor, así como las obligaciones de ambos, los medios legales, instrumentales y financieros a disposición del proveedor, la duración del contrato, la retribución y descripción de los objetivos a alcanzar a partir de un diagnóstico y un esquema de viabilidad (factibilidad) de la institución de salud.
El análisis de partida de la institución a gestionar, su diagnóstico y plan de viabilidad sobre el cual se debe basar la definición de la estrategia de gestión, diferenciarán nítidamente la solvencia y calidad de los diversos proveedores que existen en el mercado, mientras que el contenido mismo del contrato, deberá establecer las reglas de juego, a partir de las cuales, el proveedor establecerá su relación legal y profesional con el contratista, en relación a este punto, se ha llagado al acuerdo, en que todo contrato de gestión deberá contemplar como mínimo los siguientes elementos constitutivos:
- Identificación de los que intervienen en calidad de que y capacidades
- Especificación de las responsabilidades, que son delegadas por el titular del patrimonio de la empresa, desde la gerencia (dirección general), hasta el ejercicio de la totalidad de dimensiones empresariales y de producción.
- Establecer claramente el tipo de institución a gestionar, sus características y plan estratégico a desarrollar
- Acuerdos especiales como arbitraje, resolución de conflictos, disputas, renovación, subrogación, etc
- Especificación de los servicios principales, vinculados al desarrollo de la gerencia o gestión
- Especificación de la compensación, canon o contraprestación por los servicios de gestión o gerencia.
- Especificación de los medios legales, operacionales y financieros, de que podrá disponer la empresa proveedora o contratista
- Especificaciones sobre la duración del contrato y marco legal correspondiente.
2. Ventajas del Contrato de gestión, sobre otras formas de gestión:
Algunos de los aspectos más importantes del modelo de gestión basado en el management contract, son los siguientes:
- Asegura un modelo de gestión con altos niveles de competencia y profesionalidad, difíciles de obtener en algunos casos, especialmente en centros de dimensión pequeña o mediana y/o alejados de las grandes ciudades
- Introduce mayores niveles de estabilidad, objetividad e independencia en la gestión, separando eficazmente, la función de responsabilidad política (presente y muy fuerte en muchas instituciones, especialmente públicas), de las de dirección empresarial.
- La capacidad de gestión (experiencia comprobada del proponente, experiencia de otros centros gestionados, estándares de productividad, eficiencia y calidad, etc), facilita mayores niveles de eficacia y eficiencia, ya sea mediante el apoyo técnico calificado, ya sea por la ventajas obtenidas de las economías de escala y de formulas de coordinación y complementariedad de ciertos servicios asistenciales, como de apoyo.
3. Modalidades de facturación:
La modalidad básica de facturación o cobro por los servicios prestados, suele ser un porcentaje, sobre el presupuesto anual del centro, o sobre la base del producto de explotación del mismo o facturación de servicios, sobre la cual habrá de diferenciar dos aspectos: la facturación bruta mensual o la facturación neta recaudada y convertida en ingreso operacional, que para cada una de las cuales el porcentaje de retribución variará, en dependencia de la mayor o menor carga de riesgo para cada una de las partes.
Cada uno de estos casos deberá ser evaluado individualmente, para seleccionar aquella modalidad, que más se ajuste a las características de ambas partes y que luego de descontados los gastos de explotación (que incluyen la retribución del gerente y su equipo de dirección), los resultados sean positivos y permitan la consecución de un resultado razonable para las partes.
4. Impacto del Contrato de gestión sobre el modelo organizacional.
La modalidad de contrato de gestión, afecta sustancialmente las tradicionales funciones y competencias de la dirección del hospital, especialmente las siguientes:
- El establecimiento de la MISION del hospital
- La selección y evolución del director-gerente
- La aprobación de los planes estratégicos de la institución
- La selección y contratación de los profesionales, especialmente a nivel de jefaturas
- La aprobación del presupuesto y el plan de inversiones anuales
El contrato de gestión, se desarrolle o no dentro del marco del sistema tipo multihospitalario, provoca un cambio profundo a nivel de la dirección local (dueña de los activos del centro), la autoridad y responsabilidad son compartidas por los diferentes niveles de las instituciones implicadas, aunque la dirección del centro u hospital, será la única responsable sobre la gestión de las operaciones cotidianas y la gerencia del día a día.
En virtud a esto, una de las condiciones que aseguran el éxito de un proyecto de estas características, es el garantizar una amplia y real autonomía de gestión, para el director o gerente del centro y simultáneamente, ofrecer los servicios altamente cualificados en el núcleo central de profesionales.
La estructura de la empresa de gestión debería retener para sí, las siguientes funciones:
- Elaboración del diagnóstico de adecuación previo y el plan de empresa
- Elaboración de las directrices y objetivos principales
- Diseño de políticas globales de recursos humanos, financiación y compras
- Estudios técnicos para la obtención de economías de escala y sinérgias
- Elaboración de guías y criterios metodológicos generales
- Prestación directa o indirecta de asesoría especializada
- Interacción directa con los entes gubernamentales normativos, reguladores y controladores del sistema, así como con el propietario de la titularidad del centro.
- Supervisión de los presupuestos y memorias de gestión anuales
Las funciones a desarrollar, deberán ser todas las relativas a las operaciones de gestión, la garantía y salvaguarda de la autonomía de gestión, deberá ser una premisa básica en el servicio a aprestar, además como incentivo para el director-gerente del centro gestionado. Deberá evitarse al máximo, que esta autonomía se vea limitada, por parte de los niveles centrales de la empresa contratista, así como por la empresa titular del centro.
5. Impacto del modelo en la eficiencia económica del hospital:
En los EEUU, donde este modelo de gestión se encuentra bastante desarrollado, se han realizado varios estudios, tendientes a evaluar el impacto del mismo, en el modelo de funcionamiento y eficacia de los centros gestionados.
En términos de eficiencia económica y asistencial, la evidencia orienta a que los resultados mejoran, disminuyendo el costo por estancia, el índice personal/cama, la estancia media e incrementándose la actividad global de la institución. La gama de servicios o portafolio tiende a aumentarse (diversificándose la oferta) y se detecta cada vez un mayor interés por establecer políticas sobre la calidad de los servicios con una clara orientación hacia el usuario, así mismo, se observa un sustancial incremento del nivel de profesionalización y motivación de los equipos de gerencia.
A nivel de hospitales públicos, la evidencia se orienta a un ligero incremento inicial en el costo por estancia, debido fundamentalmente al aumento en la cartera o portafolio de servicios así como a la renovación y adquisición de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, aunque paralelamente también se observa un notorio y creciente aumento en los ingresos operacionales por venta de servicios.
Adicionalmente, y combinado con un mejor control sobre los costos de personal (disminuye la proporción funcionario / cama), se incrementa significativamente la eficacia económica; los indicadores clásicos de actividad, tales como estancia media e índice de rotación, mejoran significativamente, especialmente para el área de hospitalización.
A pesar de lo anterior, es necesario tratar de identificar algunos aspectos o puntos clave, frente al desempeño de este tipo de contratos:
- La existencia de una posible selección previa de instituciones, con perspectivas de expansión más favorables (baja cuota de mercado y bajo nivel de competencia)
- Importancia del mejoramiento de la gestión interna (control de costos y mejora en la productividad), frente a la actuación para el incremento de ingresos
- La potenciación de recurso humano, que permita un mayor desarrollo de capacidades de gestión al interior de la empresa
El futuro de estos modelos de gestión, se basan en las características expansivas de los sistemas de salud., experimentadas en casi todos los entornos, se abre como una alternativa viable para los administradores político – técnicos de establecimientos de salud, que a mínima inversión pueden ver incrementado significativamente, su nivel de eficiencia operativa, productividad y calidad en la prestación de los servicios.
(*) CHC CiG SA, firma consultora internacional y gestora de proyectos de asistencia técnica en salud, perteneciente al grupo CHC (Consorci Hospitalari de Catalunya)