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UPC se incrementa un 10% para el año 2000

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud aprobó incrementar la Unidad de Capitación tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en el mismo porcentaje que se incrementara el salario mínimo, porcentaje que fué posteriormente fijado en un 10% por el Gobierno Nacional.

El Ministerio de Salud presentó al Consejo Nacional de Seguridad Social un documento elaborado conjuntamente por la Dirección General de Seguridad Social y la Dirección de Estudios Económicos, proponiendo un incremento de la UPC entre un 6% y un 10%, no sin advertír dificultades en el financiamiento en el caso de optar por el mayor valor. Comienza este informe señalando que, según la información que las Entidades Promotoras de Salud presentaron a la Superintendencia en en el primer semestre de 1999, "las entidades de naturaleza pública destinaron en promedio un 94.4% y las privadas un 78.6% de la UPC para cubrir el gasto por atenciones en salud."

El documento aclara: "Este dato de gasto debe ser disminuído con los ingresos por pagos compartidos que para el caso de las entidades privadas alcanza un 3% y las públicas sólo un 0.1%. Así, para las EPS privadas el gasto en salud representa un 75.6% de sus ingresos. Sobre el supuesto que el gasto en salud debe comprometer entre un 80 y 85% de la UPC, debiendo utilizarse el resto para gastos administrativos, de mercadeo y ganacias básicas, es dable estimar que de parte de las EPS privadas este equilibrio ya se ha logrado, máxime cuando para el mismo período el gasto administrativo alcanza un 14.64%: De esta forma se concluye que en las EPS privadas en promedio entre gasto en salud y administrativo se destina un 90% de la UPC quedando un 10% como utilidades. Esta cifra es corroborada con los datos sobre ingresos y egresos reportados a la Supersalud. En el primer semestre de 1999 las EPS privadas recibieron 555 mil millones por UPC contributivas y gastaron en salud en el régimen contributivo 436 mil millones".

Y continúa: "Para las EPS públicas el análisis anterior no resulta válido. En este caso el gasto en salud alcanza el 94% y el administrativo el 21.68%. Para explicar estas divergencias entre sectores en el comportamiento del gasto se construyeron tablas comparativas de los años 1997 y 1998. Para el caso de las EPS privadas se aprecian importantes decrecimientos en los porcentajes de gasto en salud; así, de un 90,9% en 1997 se pasó al 89.8% en 1998 logrando en 1999 alcanzar el 78.6% ya anotado. Por parte de las EPS de naturaleza pública el comportamiento del gasto en salud muestra una tendencia contraria; esto es, de niveles del 68.1% en 1997 se incrementó al 77.8% en 1998 alcanzando el tope de 94.4% en 1999."

Concluye: "Bajo estas consideraciones se tiene que la definición de la UPC que regirá en el año 2000 debe hacerse bajo la premisa que para las EPS privadas ya se ha logrado un nivel de equilibrio entre el gasto en salud, el administrativo y las utilidades de las entidades. No obstante, desde la perspectiva de las EPS públicas podría argumentarse el incremento debe orientarse a permitir la operación de las entidades dado que los actuales valores de la UPC parecen insuficientes para cubrir la totalidad de los costos, debe tenerse en cuenta que la UPC no constituye un instrumento para lograr equilibrio intra-institucional el cual debe ser el resultado de mayores controles en el gasto y mejoramiento de la eficiencia tal y como ya se dió en las EPS privadas".

El documento advierte adicionalmente que "El estancamiento en el crecimiento de los recursos de la subcuenta es corroborado por el comportamiento similar que se ha dado en los ingresos de las EPS por UPC Contributivas. Según los datos construídos a partir de la información financiera que reportan las EPS a la Supersalud, a junio de 1999 el total de ingresos de las entidades por UPC contributivas era de 1 billón 291 mil millones. Al proyectar este monto al segundo semestre del año se tendría que el total de los recursos apropiados por UPC ascendería a cerca de 2 billones 600 mil millones. Lo importante de esta cifra es que es inferior a la correspondiente a 1998, la cual alcanza 2 billones 858 mil millones".

Y agrega: "Según datos de Fidusalud, el promedio mensual de población compensada durante 1998 fué de 12.005.976, mientras que para 1999 el promedio mensual de compensados decreció a 10.291.499. Así mismo, la suma de los IBC (ingresos base de cotización), que en 1998 fué de 26 billones 653 millones, al corte del primer semestre arroja 12 billones 771 mil millones, que proyectados al segundo semestre de 1999 corresponde a un IBC total de 25 billones 543 mil millones".

En cuanto a la UPC del Régimen Subsidiado se incrementó igualmente en un 10%, considerando que en el año por terminar no se concedió aumento y que "el costo promedio de los servicios POS-S asciende al 77.5% de la UPC", de conformidad con los estados financieros presentados a la Superintendencia. Se destaca igualmente que "los gastos de administración consolidados de las ESS son del 22.4%, en tanto que esta se estimó en un 15%"

Es necesario precisar que este incremento se convierte, dada la fecha de aplicación, en la confirmación de que no se dará cumplimiento al Artículo 162 de la Ley 100 de 1993, en cuanto este señala que "El Sistema General de Seguridad Social crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001", y "Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el plan obligatorio del sistema contributivo, en forma progresiva antes del año 2001."

Por el contrario, al congelar la UPC del Régimen Subsidiado el año anterior en 128.530 pesos, el POS subsidiado quedó en la práctica por debajo del 50% del valor del POS Contributivo, que fué financiado durante 1999 con 241.577 de la UPC contributiva, más 9.857 pesos de promoción y prevención, más 3% de la UPC estimado de cuotas moderadoras y copagos (aprox 7.200 pesos), para un total aproximado superior a los 258.500. Esto sin contar que la UPC promedio pagada por el FOSYGA resultó en 1998 un 5% superior a la UPC promedio estimada, por lo que el total reconocido y pagado a las EPS por el POS contributivo en 1999 estuvo cerca de los 270.000 pesos.

 

EPS: La intermediación y su costo

La Ley 100 de 1993 creó un nuevo tipo de empresas en Colombia, las Entidades Promotoras de Salud, cuya función básica es organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los ciudadanos y sus familias (debería llamarse seguro obligatorio de salud). A partir de su funcionamiento, los habitantes de la nación tienen libertad de elegir la entidad (aseguradora) y el Sistema reconoce a todas ellas un valor igual por cada tipo de afiliado. (Unidad de Capitación).

El nombre de Entidades Promotoras de Salud se les dió no sólo para diferenciarlas de las compañías de seguros generales, sino porque también se les asignó entre sus funciones la de promover la afiliación de grupos de población no cubiertos hasta entonces por la seguridad social y porque debían velar por "el estado de salud de sus afiliados y sus familias".

Al acabar con el monopolio del Instituto de Seguros Sociales en el aseguramiento, la reforma pretendió mejorar la eficiencia y la calidad en la prestación de servicios a los afiliados, al generar la competencia, así como también al abrir la puerta a organizaciones privadas con mayor capacidad financiera para hacer rendir los recursos del Sistema, sobre el presupuesto de que el Estado era mal administrador de los dineros.

Es precisamente esta función financiera y no la de velar por el estado de salud de sus afiliados la que parece haber predominado en el quehacer de la mayoría de las Empresas Promotoras de Salud de caracter privado, de tal modo que hoy se las califica despectivamente de "intermediarias" y repetidamente se las acusa de quedarse en este proceso de intermediación con los recursos que deberían llegar a las instituciones que prestan los servicios de salud y a los profesionales del sector.

Esta acusación, desde otra perspectiva, demostraría el éxito de la labor de las Entidades Promotoras de Salud, en el sentido de contener los costos para el Sistema, lo que en en última instancia quiere decir que se contuvo el costo de la salud para los afiliados. Sin embargo, este efecto puede atribuirse al sistema mismo, por su organización financiera cimentada en un limitado techo financiero per cápita y por cuanto estimula la contratación de servicios en volúmenes significativos por parte de las EPS.

Es indudable que las EPS hacen para los usuarios una función de beneficio social similar a la que realizan los grandes almacenes de cadena, al conseguirles productos de calidad a menor precio, dadas las negociaciones en grandes volúmenes. Sin duda este desarrollo del comercio mejoró el acceso a los productos en variedad y calidad y abarató los costos de intermediación, favoreciendo por la misma causa el incremento de las ventas y de esta forma también al productor.

Las EPS privadas han demostrado ser más eficientes que las públicas al mostrar costos administrativos mucho menores (ver estadísticas edición anterior). No se entiende por tanto que se las cuestione en este sentido. Desde el punto de vista del usuario, resulta mejor la organización que gaste menos recursos de la unidad de capitación en intermediación, siempre y cuando tal ahorro administrativo se destine en algún porcentaje a incrementar el gasto en servicios de salud o sea útil a la contención global del gasto en salud de modo que no se transforme simplemente en utilidades frente a deficientes servicios de salud.

Por ello, en última instancia lo importante para el afiliado es el porcentaje de los ingresos operacionales que las EPS destinan efectivamente a prestar servicios de salud. A continuación se observan en la tabla los resultados obtenidos para las EPS en los años 1997 y 1998, según las cifras de la Dirección de EPS de la Superintendencia Nacional de Salud. Los gastos en salud por debajo del 80% de los ingresos operacionales, no reflejan una intermediación especialmente favorable para el afiliado, por lo que se señalan en rojo.

Porcentaje de gasto en salud sobre total de ingresos operacionales EPS régimen contributivo 1997 1998

 

1997

1998

Salud Colmena E.P.S. S.A.

79.35%

83.85%

Salud Total S.A. E.P.S.

80.49%

73.43%

Cafesalud E.P.S. S.A.

76.21%

77.47%

E.P.S. Sánitas S.A.

90.56%

89.14%

Instituto de Seguros Sociales E.P.S. - I.S.S.

66.06%

89.72%

Unimec E.P.S. S.A.

80.85%

85.34%

Compensar E.P.S.

93.15%

90.51%

E.P.S. Comfenalco Antioquia

93.02%

89.50%

SuSalud E.P.S.

83.53%

82.07%

Colseguros E.P.S.

74.99%

81.10%

Comfenalco Valle E.P.S.

92.15%

90.06%

E.P.S. Saludcoop

75.66%

79.94%

Humana Vivir S.A. E.P.S.

72.70%

90.25%

Servicios Médicos Colpatria S.A. E.P.S.

47.64%

71.16%

Coomeva E.P.S. S.A.

77.52%

81.87%

E.P.S. Famisanar Ltda.

91.51%

91.77%

E.P.S. - S.O.S. - S.A.

93.92%

83.76%

E.P.S. Risaralda Ltda.

90.69%

96.94%

E.P.S. Convida

81.26%

90.67%

Cruz Blanca E.P.S. S.A.

72.37%

72.04%

Cajanal E.P.S. *

S/D

82.59%

Capresoca E.P.S.

64.27%

75.52%

Solsalud E.P.S. S.A.

72.79%

105.50%

Barranquilla Sana E.P.S.

85.84%

67.69%

Calisalud E.P.S.

57.97%

83.12%

E.P.S. de Caldas S.A.

78.07%

82.07%

E.P.S. Condor S.A.

47.71%

81.49%

Selvasalud S.A. E.P.S

63.29%

79.20%

Total

66.99%

86.65%

*sin dato de 1997

Debe recordarse que adicionalmente a la UPC, las EPS tienen ingresos por cuotas moderadoras y copagos, que equivalen a un 3% de la UPC en las privadas y un 0.1% en las públicas según el estudio técnico financiero presentado al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para la definición de la UPC del 2000, e ingresos por concepto de promoción y prevención. Todos ellos constituyen ingresos operacionales. Dichos ingresos deben cubrir unicamente los gastos en salud, junto con los gastos administrativos y de ventas, pues adicionalmente, tal fué el supuesto inicial, estas empresas deben ser hábiles para obtener ingresos adicionales por el manejo financiero, entre otros ingresos no operacionales.

Dados los enormes recursos del Sistema que manejan, los rendimientos financieros de un año por sí solos pueden ser superiores al capital invertido en estas empresas, por lo que deben cubrir la totalidad de los gastos no operacionales, incluidas todas las inversiones.

Ingresos y gastos no operacionales total EPS 1997 - 1998, régimen contributivo (en miles de pesos)

 

Ingresos no operacionales

Gastos no operacionales
1997

448,689,955

467,805,691

1998

517,058,720

511,035,674

De otra parte, sin intermediación efectiva, el usuario tendría que asumir unos costos mucho más elevados por los mismos servicios de salud. Los estudios previos a la reforma señalaban que un trabajador gastaba más en la salud de su familia de lo que le significaba el aumento en la cotización familiar, además no había garantía de orientar el gasto adecuadamente y la inmensa mayoría de los cotizantes no tenían la posibilidad de pagar la atención de una enfermedad de alto costo.

La siguiente tabla muestra el costo operacional de la intermediación en 1997 y 1998, régimen contributivo, de acuerdo a las cifras de la Superintendencia Nacional de Salud, entendido el costo operacional de intermediación como la diferencia entre el total de los ingresos operacionales y el gasto en salud.

Diferencia entre total ingresos operacionales y gasto en salud EPS 1997 -1998 (miles de pesos)

 

Total EPS

EPS privadas

EPS públicas

1997

847,812,410

147,140,162

700,672,248

1998

417,519,909

198,067,477

219,452,432

Los recursos no gastados en prestación de servicios, expresados en porcentaje sobre el total de ingresos operacionales, fueron:

 

Total EPS

EPS Privadas

EPS Públicas

1997

33.01%

18.53%

39.49%

1998

13.35%

16.75%

11.28%

El costo operacional de la intermediación disminuye en 1998 por el importante incremento del gasto en salud de las EPS públicas, especialmente el Instituto de Seguros Sociales, pero esa reducción no se logró disminuyendo los gastos administrativos, sino llevando a pérdidas gran parte de los mismos. Para 1999 debe tenerse en cuenta que el Gobierno, mediante Decreto 1725 del mismo año incrementó los ingresos operacionales del ISS en cerca de 200.000 millones de pesos y en partidas inferiores a las demás EPS. En última instancia ello significa que esas pérdidas acaban siendo pagadas y reflejadas en costos mayores de intermediación.

Finalmente, el costo total de la intermediación sería la diferencia entre el total de los ingresos operacionales y no operacionales y el gasto en prestación de servicios de salud.

Total EPS: Porcentaje del ingreso no destinado a pagos por prestación de servicios de salud 1997 - 1998 (en miles de pesos).

 

Ingresos operacionales directos

Ingresos no operacionales

Total ingresos

Total gasto en prestación de servicios

Porcentaje de gasto en prestación de servicios

Porcentaje no gastado en prestación de servicios

1997

2,568,236,212

448,689,955

3,016,926,167

1,720,423,802

57.03%

42.97%

1998

3,126,868,528

517,058,720

3,643,927,248

2,709,348,619

74.35%

25.65%

Pero es necesario analizar por separado el comportamiento de las EPS Privadas y de las EPS públicas

EPS Privadas: Porcentaje del ingreso no destinado a pagos por prestación de servicios de salud 1997 - 1998 (en miles de pesos).

 

Ingresos operacionales directos

Ingresos no operacionales

Total ingresos

Total gasto en prestación de servicios

Porcentaje de gasto en prestación de servicios

Porcentaje no gastado en prestación de servicios

1997

794,076,378

20,433,755

814,510,133

646,936,216

79.43%

20.57%

1998

1,182,217,331

34,253,188

1,216,470,519

984,149,854

80.90%

19.10%

 

EPS Públicas: Porcentaje del ingreso no destinado a pagos por prestación de servicios de salud 1997 - 1998 (en miles de pesos)

 

Ingresos operacionales directos

Ingresos no operacionales

Total ingresos

Total gasto en prestación de servicios

Porcentaje de gasto en prestación de servicios

Porcentaje no gastado en prestación de servicios

1997

1,774,159,834

428,256,200

2,202,416,034

1,073,487,586

48.74%

51.26%

1998

1,944,651,197

482,805,532

2,427,456,729

1,725,198,765

71.07%

28.93%

Cifras: Dirección de EPS Superintendencia Nacional de Salud

 

EPS privadas: ¿Capital salvaje o debilidad ética de los funcionarios?

Las denuncias recientes de la Defensoría del Pueblo, sobre la negativa de varias Entidades Promotoras de Salud (EPS) a afiliar a empleadas del servicio doméstico, no hace más que ratificar públicamente lo sabido por la mayoría de la ciudadanía sobre la utilización de prácticas de selección adversa y otros métodos ilegales o francamente lesivos para los usuarios, por parte de algunas de estas entidades.

Las prácticas más frecuentes de algunas EPS que han permitido que se constituyan verdaderas dudas sobre la conveniencia de haber "privatizado" el aseguramiento en salud, tienen que ver con el rechazo de pacientes de alto costo, en ocasiones mediante una muy amable derivación al ISS, luego de convencer al usuario de que tal decisión le resulta más conveniente, como también con la negativa a atender a los afiliados cuando los patronos se encuentran en mora, a pesar de la prohibición existente en la norma y la repetida jurisprudencia en tal sentido de la Corte Constitucional.

Pero también ha causado mucho malestar en el sector el comportamiento de algunas EPS en su relación con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), cuando desde su posición dominante en el mercado fuerzan contratos francamente lesivos para estas últimas, sin ningún equilibrio financiero o de las obligaciones de las partes. La imposición de tarifas y otras condiciones es una característica, o la congelación de las tarifas al acomodo de la EPS, sin ninguna relación con el valor y el crecimiento de la Unidad de Capitación (UPC) que las EPS reciben por afiliado.

Si bien ya no se encuentran las intentonas por trasladar todo el riesgo financiero de las EPS a las IPS, mediante contratos de capitación por la totalidad del Plan Obligatorio de Salud (POS), modelo que causó la quiebra de múltiples instituciones de salud a comienzos de la reforma, no es difícil encontrar a finales de 1999 contratos de capitación del primer nivel ambulatorio, por menos del 20% de la UPC de 1999 para ser ejecutados en el 2000, o de promoción y prevención por menos del 20% del valor que la EPS recibe del FOSYGA por este concepto, pero que trasladan a las IPS todas las obligaciones de la EPS en este campo.

Adicionalmente, lo que es más sorprendente, se pueden encontrar clausulas de confidencialidad en los contratos entre las EPS y las IPS, hecho verdaderamente grave por cuanto las EPS administran un servicio público esencial y recursos que pertenecen a los afiliados y al Sistema, sobre los cuales debe existir total transparencia y deben rendir cuentas a la Superintendencia Nacional de Salud.

Los ejemplos antes mencionados, que no son ni mucho menos los únicos, por una parte pueden hacer pensar que los mecanismos de control, en manos precisamente de la Superintendencia, definitivamente no sirven y las sanciones no operan o son de menor magnitud. La selección adversa, comprobada reiteradamente por la misma Superintendencia o por la Defensoría del Pueblo, es decir la actuación en contra de la Ley, debería ser motivo de cancelación inmediata y definitiva de la licencia a una EPS. Igualmente la negación reiterada de los derechos de los afiliados, comprobada mediante la simple acumulación de reclamos y tutelas falladas en favor de los primeros.

Pero el problema va mucho más allá de la inoperancia evidente del sistema de control y sanciones, pues, si dependiera de este factor exclusivamente, se podría presumir que tienen razón quienes alegan que las instituciones privadas con ánimo de lucro siempre colocan sus beneficios por encima de su función social en el sector, es decir que siempre tratarían de perjudicar a los afiliados, de no existir los controles adecuados.

El problema consiste precisamente en determinar si es incompatible el ánimo de lucro con la función social de estas empresas, o al menos con una función social tan delicada como la salud de los ciudadanos, donde decisiones meramente económicas en casos graves pueden significar incluso la vida de los afiliados.

Sin duda alguna, la respuesta debe ser "no es incompatible", por cuanto la experiencia nacional e internacional señala que la empresa privada ha manejado con gran calidad y ética servicios de salud en Colombia y en el mundo entero. Lo mismo puede decirse de otros servicios, relacionados también con necesidades básicas, como los alimentos, la vivenda, etc. Si bien se dan en el mundo entero casos de comportamientos poco éticos en instituciones privadas de salud, que afectan a los ciudadanos, estos constituyen la excepción y nunca la regla.

Por lo tanto, lo que está ocurriendo con algunas Entidades Promotoras de Salud y por supuesto también con Administradoras del Régimen Subsidiado, aunque formalmente no sean entidades con ánimo de lucro, no tiene que ver forzosamente con la lógica del capital privado, sino con la formación y el comportamiento ético de las personas que dirigen o actuan en los cargos de responsabilidad de estas instituciones.

Buscar en el origen privado de su capital, o en el ánimo de lucro, la causa de comportamientos contrarios al interés general, no es distinto de señalar de ineficientes o corruptas a las entidades públicas por el hecho de ser públicas. No está en el orígen privado, ni en el orígen público, la causa de que en nuestro país responsables y trabajadores de unas y otras entidades repitan sin cesar comportamientos contrarios al interés común o de muchos ciudadanos indefensos, sino en factores más complejos que han conducido a ignorar en nuestra sociedad las necesidades de los demás e irrespetar sus derechos.

Por supuesto, independientemente de que se trabaje en una entidad de salud o en una fábrica de televisores, existe el principio en el mercado de que la mala calidad del servicio o del producto acaba con la empresa, siempre y cuando el consumidor esté debidamente informado y por tanto en capacidad de elegir. Por ello quizá el primer problema en el Sistema sea un consumidor mal informado sobre sus derechos y opciones.

Cuando parece que, en algunas actuaciones, la única preocupación de ciertas EPS privadas es la utilidad, y que para llegar a ella están dispuestos a sacrificar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con contratos francamente inequitativos, imposibles de cumplir con los recursos para ello destinados, que en última instancia se convierten en mal servicio para los afiliados, cabe concluir que quienes dirigen estas instituciones erróneamente piensan que pueden sobrevivir a largo plazo en un mercado competido tratando mal a los afiliados.

Es dable también preguntar si la incorporación a estas empresas, y al sector en general, de muchas personas no familiarizadas anteriormente con los delicados riesgos del actuar en el sector salud, pueda ser la causa de comportamientos definidos como contrarios a la ética por parte de las personas familiarizadas precisamente con el mismo. Para prevenir este fenómeno, indudablemente es fundamental el Sistema de Garantía de Calidad, pero las EPS, acusadas como están de comportamientos poco éticos, deberían constituir su propio Comité de Etica, capaz de interactuar con el personal directivo y operativo de sus empresas y prevenir comportamientos de alto riesgo para los afiliados, comportamientos que, en última instancia, ponen en riesgo la propia supervivencia de las entidades.

En muchos páises, es precisamente la profunda formación social y ética de todos los ciudadanos, entre ellos los trabajadores de las instituciones aseguradoras o prestadoras de servicios de salud, lo que no permite en ningún caso discriminar o lesionar al usuario, y no la calidad pública o privada de las instituciones. Cuando esta formación ética se da, los mismos funcionarios impiden actuaciones lesivas de las organizaciones hacia los usuarios.

 


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