EMPRESARIZACION DE HOSPITALES PUBLICOS
LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL
LUIS F. GIACOMETTI ROJAS M.D. Delegado y Representante legal para Colombia. CHC Consultoría i Gestió SA (Barcelona – España) (*)
Consideraciones generales.
Los sistemas de salud y por ende, los modelos de prestación de servicios asistenciales, han venido sufriendo profundas transformaciones en las últimas dos décadas, fenómeno resultante en buena medida, del reordenamiento económico y político del mundo con la caída del bloque socialista y las políticas de internacionalización e interdependencia de los mercados financieros y la de la información, que desde mediados de la década de los 80, se han intensificado, dentro del tan conocido proceso denominado globalización.
Este último aspecto, a su vez, ha traído como consecuencia en muchos países, el replanteamiento del financiamiento público de los servicios de salud (donde este esta concebido como tal), el control de la explosión de los costos del sector y un énfasis cada vez mas marcado por el paradigma de la eficiencia, como la única herramienta de lograr resultados cada vez más acordes a un nivel de inversión que en algunos casos, como en EEUU, supera el 14% del PIB.
Estos argumentos, mas de corte estrictamente económico y de gestión empresarial, que de tipo sanitario propiamente dicho, ha generado una oleada "privatizadora" en América latina, sin precedentes en su historia reciente y que de hecho, ha venido tocando al sector de salud y a algunos otros (educación, seguridad social), que desde décadas eran de predominio casi absoluto del estado, sin que este haya procurado tampoco, demostrar niveles de eficiencia y calidad y eficacia, que permitiera mantener una elevada satisfacción entre la población y por ende, una defensa lógica del estamento público como garante de equidad y cohesión social.
Es en este contexto, que los sistemas públicos y sus organizaciones, solamente podrán legitimarse y ganar el espacio social que la población demanda, si su gestión desde lo público y con elementos claramente empresariales, demuestra elevados estándares de desarrollo corporativo, que permitan la rentabilidad social y por que no, financiera, del conjunto de sus prestaciones.
De acuerdo con autores como F. Moreu (1), son varios los considerandos a tomar en cuenta, cuando se trata de defender la premisa de la empresarización de la gestión pública en salud, trataré de resumir los mas significativos:
- El sector público deberá moverse, en la medida que sea posible, en un entorno de mercado planificado que estimule la competencia y la competitividad, sin erosionar la equidad.
- El sector público, dentro de sus estrategias, deberá prestar mas atención a los verdaderos resultados de su gestión (efectividad, satisfacción, reducción de sobrecostos), mas que al cumplimiento de presupuestos.
- El sector público debe enmarcarse mas en su MISION y OBJETIVOS y no perderse en el simple cumplimiento de normas.
- Para el sector público el ciudadano, no es un simple usuario o cliente, es un "ciudadano-cliente", al que debe satisfacer sus necesidades, no las de la burocracia.
- El sector público no puede seguir funcionando asincrónicamente con el sector privado, no son dos mundos separados, sino dos entornos complementarios
- El sector público ha de ser un punto de referencia para la sociedad civil, animándola a apoyar iniciativas tendientes a resolver sus problemas.
Requisitos para la empresarización de hospitales públicos.
Citando nuevamente a Moreu (1) y a Cuervo, Varela y Belenes (2) en su excelente texto "Gestión de Hospitales, nuevos instrumentos y tendencias", se deben identificar claramente los pasos a seguir en la transformación del hospital público clásico (de tipo burocrático-funcionarial), a uno de naturaleza mas corporativa y autogestionable.
- Creación por parte de la autoridad sanitaria correspondiente (Secretarías de salud, ministerios o a quién competa esta facultad), de los tres requerimientos básicos para el proceso de transformación, o sea: a) separación REAL de funciones entre la compra y provisión de servicios, b) substitución de la presupuestación histórica, por la de contratos por resultados u objetivos de salud y c) estableceimiento progresivo de mecanismos de compra de servicios y desregulación vía oferta o demanda que establezca mecanismos de competencia entre prestadores. (ver cuadro 1)
CUADRO 1.
RELACION OFERTA / DEMANDA ENTRE MERCADOS ABIERTOS Y PLANIFICADOS
OFERTA / DEMANDA
Mercado
Planificación
Mercado
Modelo liberal
Mercado interno
(Competitividad)
Planificación
Mercado mixto (competencia)
Modelo sistema nacional de salud
Fuente: Moreu, Francesc., La autogestión hospitalaria, en: Memorias seminario internacional innovación y gestión del cambio en los sistemas de salud., Banco Mundial., Barcelona, mayo de 1998.
- Acercar en la medida de lo posible y del marco normativo existente, el estatus de funcionamiento de los hospitales públicos a las normas de funcionamiento del derecho privado, dotándolos de personería jurídica propia, capacidad de manejo de recursos, esquemas organizativos y de funcionamiento mucho más flexibles (gestión del rrhh, compras y suministros, renovación de tecnología, etc)
- Fortalecer los órganos de gobierno de los hospitales (juntas directivas) de herramientas de gestión mas eficaces y orientadas a la toma de decisiones, estimular la participación de personas ajenas al poder político y reorientando su conformación, con representantes de la sociedad civil (empresarios, líderes cívicos, etc)
- Profesionalizar la alta y media dirección de las instituciones, basando su elección en concurso de méritos, tomando en consideración aspectos como: trayectoria administrativa, perfil empresarial, formación académica específica, entre otros aspectos.
- Creación de una cultura empresarial, con incorporación de instrumentos de gestión que puedan hacerla efectiva y perdurable en el tiempo, por ejemplo:
- Contabilidad analítica
- Sistemas modernos de facturación
- Gestión orientada al usuario no al médico
- Búsqueda de ventajas competitivas
- Precios de costo y precios de venta
- Gestión del "partner interno" (empleado)
- Marketing de cliente y de consumidor
- Gestión de suministros "just in time"
- Product manager (jefes de servicios)
En la actualidad y específicamente en el caso de sistemas sanitarios de financiamiento público, como el caso de España e Inglaterra como los ejemplos más notorios, desde hace poco menos de una década, los modelos de gestión hospitalaria han evolucionado tímida pero decididamente, desde modelos tradicionalmente burocráticos, hacia otros de carácter más competitivo (dirección por objetivos) o modelos de gestión descentralizada, hasta algunos muy pocos ejemplos de hospitales autogestionados, sin que esto signifique perdida de estatus, origen o vocación pública ( Cuadro 2).
Cuadro 2
Diferentes modelos de gestión para hospitales
HOSPITAL CON MODELO
AUTOGESTIONADO
HOSPITAL CON GESTION DESCENTRALIZADA
HOSPITAL CON DIRECCIÓN POR OBJETIVOS
HOSPITAL EN MODELO BUROCRATICO
Contabilidad analítica, cuenta de resultados, facturación a precio de venta (gestión del costo)
Contabilidad analítica, centros de costo, cuenta de resultados (facturación a precio de costo)
Interfase entre control presupuestario y contabilidad general, centros de gasto
Administración de presupuestos (contabilidad presupuestaria)
Análisis de valor
Reingeniería de procesos, gestión clínica
Definición y estandarización de procesos
Normas de procedimientos administrativos
Competitividad regulada
Competencia y competitividad
Competencia
Burocracia
Orientado al cliente y al consumidor
Orientado al cliente externo (consumidor)
Orientado al cliente interno
Orientado al cumplimiento de la norma
Cuenta de resultados positiva = continuidad
Dirección por valores
Dirección por objetivos
Jerarquía, reglamentos
Empleados socios, "partners"
Gestión de RRHH
Administración de RRHH
Función pública
Búsqueda de ventajas competitivas
Política de calidad
Control de calidad
Cumplimiento del procedimiento
Precios de costo y precios de venta
Costos por proceso
Costos por estructura
Presupuestos históricos
Marketing del cliente y el consumidor
Marketing de cliente externo (consumidor)
Marketing de producto
Marketing social
(politics not policy)
Facturación "cash"
Facturación a terceros (precio de venta)
Facturación a terceros (tarifas)
Facturación sobre ejecución presupuestal
Beneficios objetivos y medibles
Incentivos según resultados
Incentivos según cumplimiento de objetivos
Salarios fijos por categorías y niveles
Just in time, materials management en mercado de oferta
Just in time
Gestión de stocks, concurrencia pública
Centralización de compras, concursos públicos
Sentido de empresa
Gestión de "Negocio de negocios"
Gestión limitada a los recursos
Administración
Jefe de servicio "empresario"
Product manager
Jefe del servicio como gerente
Jefe de servicio técnico-científico
CULTURA DE COMPETITIVIDAD Y RIESGO, INSTRUMENTOS DE GESTION ORIENTADOS A CUENTAS DE RESULTADOS (3ª. G)
CULTURA DE EMPRESA PUBLICA, INSTRUMENTOS DE GESTION DE 2ª. GENERACION
CULTURA DE COMPETENCIA, INSTRUMENTOS DE GESTION DE 1ª. GENERACION
CULTURA BUROCRATICAA, PATERNALISMO, ENFOQUE DE OFERTA
FUENTE: MOREU, F. / BANCO MUNDIAL, Memorias: Seminario internacional innovación y gestión del cambio en los sistemas de salud. Barcelona (España). Mayo de 1998.
Tendencias en la gestión de las instituciones hospitalarias
Durante décadas los sistemas sanitarios y las instituciones hospitalarias, han permanecido de espaldas a muchos instrumentos y técnica de gestión, comúnmente utilizados en otros sectores, donde se esta experimentando en los últimos años, una verdadera revolución en los modos y maneras de gestionar las organizaciones, como consecuencia de múltiples factores, entre los cuales podemos destacar dos de trascendental impacto:
- La difusión de nuevas tecnologías
- La tendencia globalizadora de las actividades humanas
En el caso de los sectores de salud financiados públicamente, la permanente existencia de enormes aparatos burocráticos, rígidos, centralistas (frecuentemente indiferenciados del conjunto de la administración pública), ha sido un obstáculo muy importante para la modernización del sector y de sus modelos de gestión; en cambio, en algunos sistemas bastante mas liberales (EEUU, Japón), la capacidad de gestión se ha visto maximizada, gracias a su permeabilidad al mundo empresarial, con los riesgos que esto a su vez trae, bajas coberturas e inequidad (3).
La década de los ochenta ha legitimizado al mundo empresarial, enfatizando su dinamismo y carácter innovador, la búsqueda de la eficiencia y eficacia resultante de esta nueva ola de empresarización, ha dejado al descubierto la debilidad de los sistemas sanitarios en adoptar culturas innovadoras, que chocan con estructuras político burocráticas altamente complejas y en muchos casos altamente ineficientes (4). La empresa pública, inmersa en este nuevo entorno, deberá empeñarse en demostrar que desde lo público el paradigma de la eficiencia es posible, sin detrimento de la equidad y su orientación social, como elemento de política redistributiva dentro de la sociedad.
Algunos ejemplos de modelos de gestión verdaderamente innovadores y donde el sector público deberá empezar a explorar alternativas, que garanticen su viabilidad a futuro, son entre otros:
- Contratos de gestión (management contract)
- Sistemas multihospitalarios
- Redes integradas de servicios
- Consorcios y alianzas estratégicas
- Fusiones de centros
- Externalización de la función de compra y suministros
- Externalización de la gestión tecnológica
- Gestión por "case mix"
- Empresas sanitarias de capital mixto
En todo caso y cualquiera que sea el entorno económico y político del sistema de salud, las presiones externas de los altos costos (farmacéuticos, tecnológicos y de sobreutilización de servicios), de la ineficiencia, de la insatisfacción de la ciudadanía con la calidad de los servicios, hará tarde que temprano que los sectores públicos, demuestren con hechos tangibles, que pueden lograr niveles de eficiencia y calidad, igual o incluso superior en algunas áreas, al sector privado, no solamente como respuesta adaptativa a condiciones cada vez mas desfavorables, sino como simple compromiso de equidad y justicia social.
(XI - 99)
REFERENCIAS.
- MOREU, F. BANCO MUNDIAL. Memorias seminario internacional innovación y gestión del cambio en los sistemas de salud. Barcelona. Mayo de 1998.
- BELENES R., Innovaciones en la gestión. Nueva cultura empresarial en los servicios sanitarios. En: Gestión de Hospitales: Nuevos instrumentos y tendencias. Editorial Vicens Vives, Barcelona 1994.
- ARTELLS, H., Características del sector sanitario en los países desarrollados., En: Gestión de Hospitales: Nuevos instrumentos y tendencias. Editorial Vicens Vives, Barcelona 1994.
- LUCASH, P. Medical practice change management. Strategies and techniques for the changing business of health care., Medical Group management association., Irwin professional publishing. 1997
(*) CHC CiG SA, firma consultora internacional y gestora de proyectos de asistencia técnica en salud, perteneciente al grupo CHC (Consorci Hospitalari de Catalunya)