Reportaje

 

Marta Madrid Malo

Experta en economía del sector salud

 

Nuestro Personaje de la XLII Edición de Salud Colombia es Marta Madrid Malo. La Dra Madrid Malo es economista, con Postgrado en Desarrollo de la Universidad Católica de Lovaina. Ha trabajado en el área de Evaluación de Proyectos del sector educación y el sector salud, así como en la construcción de indicadores de gestión y desarrollo. Consolidó el Plan de Desarrollo del Sector Salud para el cuatrenio 94-98. Ha sido Directora de Presupuestación y Jefe de Planeación del Ministerio de Salud. Actualmente es Asesora del Ministerio en el Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud, especialmente en los aspectos relacionados con el financiamiento del sector y específicamente de los hospitales públicos.
La Dra Madrid Malo, pintora además de experta en economía del sector, ha trabajado los últimos años en el análisis del financiamiento de la oferta de servicios de salud y la transición de los recursos de la oferta a la demanda. Por ser el problema financiero de los hospitales el tema central de esta edición, es nuestra invitada en Salud Colombia.

SC.- Usted ha hecho una serie de estudios relacionada con los ingresos y gastos de los hospitales en los últimos años y sobre la transición de la oferta a la demanda. ¿Desde esta optica, cuáles son los antecedentes y perspectivas de la crisis financiera de los hospitales?

MMM.- En primer lugar, cuando hablamos de la crisis, es necesario precisar que aunque siempre hemos hablado de crisis en los hospitales, la verdadera crisis se vive en estos momentos. Siento que los hospitales vienen de la tradición del Sistema Nacional de Salud. A pesar de la Ley 60 y La ley 100 continuaban inscritos dentro de una lógica que consideraba la salud pública un servicio de caridad, al cual debía acceder la gente, no precisamente como un derecho en firme, sino más bien como una gentil concesión del Estado hacia las personas. Esto tuvo sus aspectos positivos, pero entre los malos que dejó fué el acostumbrar a los hospitales a funcionar sin mirar mucho como se gastaba la plata, de donde venía ni para qué era, ni si esto tenía algún impacto o importancia en la satisfacción o bienestar de la gente, y por supuesto en la salud. Entonces, me parece que esa lógica ha dejado muy rezagados a los hospitales.

Por otra parte, encuentro que la lógica del proceso de descentralización no es muy compatible con la lógica de la seguridad social. En este punto encuentro la problemática más grande. La descentraliazción diseña una estructura u organización de la prestación directa de servicios por parte del Estado, con arreglo a la oferta y a la segmentación de la oferta, mientras el Sistema General de Seguridad Social habla de la demanda y del usuario. Este ser humano único queda segmentado en el sistema de oferta por áreas geográficas y niveles de atención y el sistema de demanda además lo segmenta por planes parciales de beneficios, cuando en el subsidiado señala yo cubro hasta aquí y de aquí en adelante que sea beneficiario del susbsidio a la oferta.

Recapitulando, me parece que hay lógicas organizacionales y de desarrollo de sistemas que van en dirección contraria y que se deberían adecuar. En segundo lugar, me parece que se ha hecho una separación articificial y casi que se han vuelto antagonistas (aunque yuxtapuestas) las políticas de subsidio a la demanda y subsidio a la oferta. Como economista, creo que un Estado que tiene una política de subsidios debe canalizarlos y focalizarlos, y saber muy bien cuanto gasta y cuanto obtiene como beneficios con esa política de subsidios. Ahora, hay mejores y peores formas de hacer los subsidios. Yo creo que el sistema de dar subsidios vía demanda es más claro y más transparente, permite un mayor nivel de bienestar y satisfacción de las personas; además permite medirlo con mayor facilidad. Eso no quiere decir que los subsidios de la oferta no formen parte de esa política de subsidios. Tanto el Ministerio, como la norma y como la operatividad del Sistema, han hecho una muy artificial y muy peligrosa antagonización entre esos dos sistemas de subsidio.

 

SC.- Eso no corresponde al marco legal, pues este señala que el Sistema es uno solo, que es para todos los colombianos, con el mismo plan de salud e igual UPC para todos. Si esa dirección fuera clara, si se entendiera el hecho de que el vinculado tiene los mismos derechos legales y constitucionales que el ya asegurado, y por tanto hay que cubrirlo igualmente aunque por la vía de oferta. ¿Si se entendiera el sistema de oferta como un complemento necesario al de demanda y como una transición necesaria, esto sucedería?

MMM.- Lo entiendo así, y creo que una parte de los problemas, a los que se han dejado llegar los hospitales, obedece a que, por lo menos, en el Ministerio, lo que yo he visto, y las políticas que he reconocido hace varios años son claramente opositoras y contradictorias entre el subsidio de oferta y demanda. Tan es así, que en el mismo Ministerio se llamaba peyorativamente, a las personas que estaban vinculadas con los hospitales, su gestión y su presupuestación, "los ofertistas". Me parece que eso ha significado una gran pérdida para la eficiencia y la eficacia del Sistema, en cuanto a un mayor aprovechamiento de los recursos, y estoy segura que si los recursos que se han venido dando a manera de oferta, se hubieran entregado de manera transparente, con un crieterio de demanda, pero sin olvidar que el vinculado tiene los mismos derechos que cualquier persona y, además que es un ser humano único, y no fragmentado en primer nivel, segundo nivel, tercero y cuarto, si eso se reconociera, creo que muchos problemas se habrían abordado por lo menos con anticipación.

 

SC.- De todos modos esa política o la aplicación de esa interpretación finalmente le ha hecho daño a las instituciones en términos financieros. ¿Se puede realmente hablar de aseguramiento cuando queda vigente el problema de garantizar la prestación de servicios en instituciones llevadas casi a la ruina?

MMM.- No se puede actuar como si vivieramos en una nube, "seteris paribus", con todo lo demás constante, como si se pudiera modificar algo sin considerar el entorno, todo lo demás. Si las circunstancias del país fueran otras. Si no tuvieramos ese sistema político regional, tan peligroso a ratos. Si hubiera un Estado que realmente representara los intereses de la mayoría, de la colectividad, las cosas podrían ser distintas. Creo que, si hay una capacidad instalada de oferta de servicios suficiente, el Estado perfectamente podría garantizar su responsabilidad contratando con las unidades disponibles, sean estas privadas o públicas. Pero como no estamos en ese país virtual tan claro y tan transparente, sino en un país muchísimo más complicado y conflictuado, eso es difícil.

¿Por qué es difícil? Porque a partir de la Ley 100 hemos visto que no se ha podido lograr el desarrollo de un sistema de acreditación de IPS, que realmente garantice que todas las Instituciones Prestadoras de Servicios cuentan con un nivel de servicio, de oportunidad y un control de calidad para que todas las personas, en igualdad de condiciones, reciban un servicio de buena calidad. Entonces, casi de manera inequívoca caeríamos en la segmentación de la oferta, en la oferta para los ricos y la oferta para los pobres. No es que eso esté mal o bien. Yo creo que el que puede comprar más servicios y de mayor calidad está en todo su derecho, pero considero que se debería garantizar una calidad básica y suficiente para todo el mundo y que, a partir de ahí, ya fuera la diferenciación propia de los estratos, pero no esa segmentación de que le damos la salud a los pobres en una forma deplorables, haciendo colas, llevando los insumos. En fin, todo lo que sabemos.

Por eso creo que el Estado sí debe garantizar un mínimo de oferta de manera directa, y más en estos momentos, porque en ciertas regiones del país donde hay violencia, donde hay unas condiciones de salud deplorables, es dificilísimo que la empresa privada se instale allá en condiciones de oportunidad y de calidad, como para que el Estado pudiera contratar con ella. De manera que por ello recientemente vengo planteando que se impone una reestructuración de la asignación de recursos para la prestación directa de servicios de salud. El Estado debería empezar a pensar como focaliza el subsidio de oferta también , si lo va a seguir manteniendo, de acuerdo a las necesidades epidemiológicas, pero también sociales del país. Y donde esto no sea el imperativo que esté definiendo como se deben prestar los servicios, se debería plantear seriamente una política de contratación y de acreditación y de control y mejoramiento de los sistemas de información y seguimiento. Al Sistema como un todo, pero a la prestación de servicios de modo particular.

 

SC.- En el fondo se está refiriendo a la transición de la oferta a la demanda. Esta se definió con una norma que establecia un porcentaje a trasformar igual para todos, sin ninguna consideración como la cobertura del régimen contributivo y subsidiado en el área de influencia, o como el percápita disponible por oferta para la población pobre, o la posibilidad de las insituciones de vender servicios con base en la cobertura del plan de salud subsidiado. ¿Lo que está proponiendo es que se hagan las cuentas claras per cápita, una resta bien hecha desde la población total hasta establecer los vinculados y el per cápita necesario para los mismos?

MMM.- No lo había dicho, pero eso es lo que creo y lo propuse recientemente. Debe haber una UPC por vinculado y debería estar sujeta a un control y a la inscripción previa en bases de datos, como cualquier otro régimen de aseguramiento, junto con un sistema que permita trasladarlos, de modo que cuando aumenten los contributivos disminuyan los vinculados o viceversa. Por supuesto que viveversa también, porque como vamos la situación no garantiza que sea sólo en una dirección, sino más bien en la otra. El sistema debería permitir asignar los recursos de oferta con criterio de demanda, de modo que ya el problema de facturar sea superfluo, o al menos lo menos grave. Lo importante es que yo tenga unos recursos que deben cubrir la atención completa de un grupo de personas, y que esa plata esté también ajustada a la realidad epidemiológica de la zona.

 

SC.- Pero hace ya cuatro o cinco años se expidió la norma que acabó realmente con los recursos de oferta, que obligaba a facturar los vinculados a la dirección de salud y que prohibía el traslado simple de recursos sin demostrar servicios prestados. ¿Esto no se está cumpliendo?

MMM.- No, de hecho puede que haya contratos, pero lo que es cierto es que en la mayoría de las regiones y os departamentos del país los recursos de oferta se siguen entregando con el criterio de aportes y las facturas reposan guardadas en cajas, porque teniendo el sistema computarizado les resulta más costoso no facturar a los vinculados que incluirlos en el sistema; pero la facturación de hecho no se está monitoreando, no se le está haciendo auditoría y, por supuesto, no se está pagando contra la facturación. Esto produce hechos como que en algunas partes se les de a los hospitales más aportes de los que están justificando por facturación o viceversa, que realmente facturen más y no tengan quien les pague esas cuentas. De hecho pienso que buena parte de la crisis de los hospitales, que estamos viendo y que tenemos en el Ministerio haciendo cola para optar a recursos del Programa de Reordenamiento Institucional, en buena parte están afectados por eso, porque tienen una facturación de vinculados que no se les reconoce y porque están insertos en zonas muy deprimidas, muy pobres, donde la mayor parte de la gente es vinculada.

 

SC.- Precisamente, el Ministerio ha optado este año por atacar fundamentalmente el exceso de gasto de las instituciones, basados en costos laborales muy grandes. Indudablemente es parte del problema, pero .. ¿Es esta la solución a corto o largo plazo?

MMM.- Depende de la voluntad política y de los recursos que lleguen a este programa. En cuanto a lo que estamos haciendo en el presente, creo que reestructurar el sistema de costos de los hospitales era un imperativo, era una necesidad absolutamente sentida, con toda la problemática social que esto pueda producir a otros niveles. Percibo que ya era hora de quitarles a los hospitales ese lastre que venían arrastrando, de que eran ineficientes, de que no eran competitivos, de que no podían participar en el mercado, pero nadie estaba consciente del enorme costo que estaban arrastrando consigo. No era un costo que hubieran asumido por voluntad propia, aunque nunca hubieran hecho nunca nada por evitarlo, sino que se derivaba de una forma de pensar el viejo sistema de salud, como también de estar inmersos en el sistema político regional, en el clientelismo. En unas regiones más que en otras, porque se ven resultados positivos en algunas, como por ejemplo Antioquia, donde no se subordina totalmente lo técnico a lo político.

 

SC.- Supongamos que se consiguen los recursos para quitar el lastre a estas instituciones, que no se ha conseguido en buena parte, pero la demanda va a seguir creciendo y deben evitarse desfases entre oferta y demanda en cualquiera de las dos vías. Además, en el momento de ajustar las estructuras ¿Que va a pesar más los servicios mejor pagados o los servicios más demandados?

MMM.- Primero, ajustar los costos a la demanda actual es una cosa y reestructurar los costos otra. De lo que se trata es más de reestructurar los costos, de modificar la relación entre costos fijos y costos variables, obviamente dimensionando la demanda porque no vamos a montar un nivel de gasto superior al necesario. Pero lo que se ha tratado es que los hospitales puedan adecuar su oferta de servicios a las oportunidades y necesidades de la demanda, en los diferentes momentos. Esto quiere decir que el hospital o cualquier empresa puede funcionar con un número básico de personas y puede ir buscando personal adicional en la medida que sea requerido por el volumen de la demanda.

Ahora hablemos de la demanda efectiva, de la demanda con capacidad de pago y la demanda sin capacidad de pago. Obviamente, cuando se quiere determinar el equilibrio operacional, en términos financieros, de una empresa, hay que mirar el volumen de sus ingresos; y dado que en el país -salvo quizás por Antioquia donde eso está parcialmente garantizado-, como no está garantizado que la producción o los servicios que se le brindan a la población vinculada se paguen, obviamente que es necesario saber como pueden mercadear y como pueden vender sus servicios a otros regímenes o sectores que puedan pagarlos. Pero los hospitales antes que nada deben cumplir su función social, que es la atención a los vinculados. Eso nunca se ha quitado de la perspectiva y los objetivos del programa. Entones, se ha tratado de garantizar la atención a los vinculados y, bueno, de lo que se trata es de negociar este pago con las secretarías, a través de convenios de desempeño.

Todo esto conduce a que va a haber un plan de desempeño de los hospitales, pero normado por un convenio de desempeño, en el que participa también el departamento y en el que el departamento también se compromete. El Ministerio quiere que se comprometa bastante, no sólo en términos financieros, sino con la voluntad política que permita garantizar por ejemplo la actualización y suministro de las bases de datos de los afiliados. Es decir, ponerse las pilas como direcciones territoriales de seguridad social, porque hay que decirlo, muchas se hacen las de las gafas o no existen realmente como direcciones. Incluso algunas se han restructurado sin responder a sus obligaciones como dirección de seguridad social.

 

SC.- O sin estructura para responder como lideres del desarrollo de la gestión municipal de salud o del desarrollo de la gestión de las instituciones de salud... ¿No será, sin embargo, el hecho de que el Ministerio siga moviendo todas las decisiones, todos los hilos y todos los recursos, sin permitir una descentralización real, la causa de la anulación de las direcciones seccionales?

MMM.- Existe omisión de ambas partes. Tampoco la nación ha asumido su papel como debiera, ni en Ley 60 ni en Ley 100. En la primera porque nunca se enteró que su papel no era ir a invertir en cositas en las regiones, sino impulsar esa autonomía del desarrollo institucional y de la descentralización, por supuesto en condiciones que no fueran en detrimento de un sector, como la salud pública. No se enteró de sus nuevas responsabilidades ni permitió a los otros ganaran competencias, destrezas y habilidades para gerenciar su futuro. El Ministerio de Hacienda cualquier día decide recortarles sus proyectos y todo se queda en el aire. Todos somos autistas y nadie asume realmente el papel que le corresponde. El problema final, por ejemplo, de esta reestructuración de los hospitales consiste en que tanto los departamentos como la nación respeten los recursos para el pago efectivo de la atención de vinculados.

 


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