Oleo del maestro Demetrio Jimenez

 

Informe Especial

 

EL SIDA a Diciembre de 1999


 

Resumen mundial de la epidemia de VIH/SIDA,

diciembre de 1999

Personas recién infectadas por el VIH
en 1999
Total
Adultos
Mujeres

Menores de 15 años
5,6 millones
5 millones
2,3 millones

570 000
Personas que viven con el VIH/SIDA Total
Adultos
Mujeres

Menores de 15 años
33,6 millones
32,4 millones
14,8 millones

1,2 millones
Defunciones causadas por el SIDA en 1999 Total
Adultos
Mujeres

Menores de 15 años
2,6 millones
2,1 millones
1,1 millones

470 000
Defunciones totales causadas por el SIDA desde el comienzo de la epidemia Total
Adultos
Mujeres

Menores de 15 años
16,3 millones
12,7 millones
6,2 millones

3,6 millones

 

La epidemia de SIDA en el siglo XXI – se agrandan las diferencias

Cuando el siglo XX llega a su fin, unos 33,6 millones de varones, mujeres y niños se enfrentan a un futuro dominado por una enfermedad mortal, desconocida hace tan sólo unas décadas. Según las últimas estimaciones del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 32,4 millones de adultos y 1,2 millones de niños vivirán con el VIH a finales de 1999.

En resumen, las enormes diferencias en las tasas de infección por el VIH y de mortalidad por SIDA entre los países ricos y pobres, y muy especialmente entre África y el resto del mundo, seguirán ampliándose probablemente a lo largo del próximo siglo. Probablemente, pero no seguro. Los esfuerzos masivos a nivel nacional e internacional aún pueden contribuir a acabar con el silencio vergonzoso que sigue rodeando al VIH en muchos países; a derribar los mitos y conceptos erróneos que se traducen en prácticas sexuales peligrosas; a promover iniciativas de prevención, como el uso de preservativos, que pueden reducir la transmisión sexual; a crear las condiciones para que los niños pequeños tengan los conocimientos y el apoyo psicológico y económico que necesitan para crecer sin el VIH, y a dedicar dinero para proporcionar asistencia a las personas infectadas por el VIH y apoyar a sus familias. Un pequeño número de comunidades y gobiernos abnegados ya ha abierto una vía de respuestas satisfactorias. El reto para los dirigentes de África y sus asociados en el desarrollo es adaptar y ampliar en gran escala enfoques satisfactorios que dificulten la propagación del virus y permitan que las personas afectadas lleven una vida plena y gratificante.

 

Estadísticas y características regionales del VIH/SIDA, diciembre de 1999

Región

Inicio de la epidemia

Adultos y niños que viven con el VIH/SIDA

Adultos y niños recién infectados por el VIH

Prevalencia entre adultos

Porcentaje de los adultos VIH-positivos que son mujeres

Principales modalidades de transmisión en los adultos que viven
con el VIH/SIDA

África subsahariana finales de los 70 -comienzos de los 80

23,3 millones

3,8 millones

8,0% 55% Hetero
África del norte y Oriente Medio finales de los 80

220 000

19 000 0,13% 20% CDI, Hetero
Asia del sur y sudoriental finales de los 80

6 millones

1,3 millones

0,69% 30% Hetero
Asia oriental y Pacífico finales de los 80

530 000

120 000 0,068% 15% CDI, Hetero, Homo
América Latina finales de los 70 -comienzos de los 80

1,3 millones

150 000 0,57% 20% Homo, CDI, Hetero
Caribe finales de los 70 -comienzos de los 80 360 000 57 000 1,96% 35% Hetero, Homo
Europa oriental y Asia central comienzos de los 90 360 000 95 000 0,14% 20% CDI, Homo
Europa occidental finales de los 70 -comienzos de los 80 520 000 30 000 0,25% 20% Homo, CDI
América del Norte finales de los 70 -comienzos de los 80 920 000 44 000 0,56% 20% Homo, CDI, Hetero
Australia y Nueva Zelandia finales de los 70 -comienzos de los 80 12 000 500 0,1% 10% Homo, CDI
TOTAL  

33,6 millones

5,6 millones

1,1%

46%  

Una epidemia fragmentada por todo el mundo

En contra de las previsiones cuando se identificó por primera vez el SIDA, la epidemia ha adoptado distintas formas en diferentes partes del mundo. En algunas zonas, el VIH se ha propagado rápidamente entre los varones y mujeres de toda la población. En otras, se ha atrincherado en ciertas subpoblaciones cuyo comportamiento sexual o de consumo de drogas intravenosas acarrea un riesgo particularmente elevado de contraer o transmitir el virus; en concreto, los profesionales del sexo y sus clientes, los varones que tienen relaciones sexuales con varones y los consumidores de drogas intravenosas.

La magnitud de la propagación del VIH en grupos con comportamientos de alto riesgo y en poblaciones más amplias depende de si los miembros de esos grupos tienen relaciones sexuales con personas que no comparten su comportamiento de alto riesgo y del posible uso de preservativos en tales relaciones. Para que una epidemia de VIH se propague en la población general de un país, también debe haber un nivel significativo de promiscuidad sexual entre los adultos. Para que una epidemia heterosexual sea viable, en promedio cada persona infectada debe tener relaciones sexuales no protegidas con al menos dos personas: se contagia a partir de una y transmite la infección a la otra, como mínimo. De hecho, dado que no todas las relaciones sexuales entre una persona seropositiva y una pareja seronegativa darán lugar a una nueva infección, una epidemia heterosexual sostenida sugiere que una proporción considerable de la población, tanto varones como mujeres, tiene diversas parejas sexuales a lo largo de su vida.

 

El consumo de drogas intravenosas dispara el riesgo del VIH

El intercambio entre usuarios de equipos de inyección de drogas no esterilizados constituye una vía extraordinariamente eficiente para la propagación del VIH. En los lugares donde es habitual compartir estos materiales, la infección por el VIH puede propagarse entre las poblaciones de usuarios de drogas intravenosas a una velocidad ilimitada. Debido a la forma de preparar la droga, en Europa oriental y Asia central también existe el peligro de que las propias soluciones estén contaminadas por el VIH. Eso significa que, aunque se utilicen agujas limpias, persiste un cierto riesgo de transmitir el virus.

 

El consumo de drogas intravenosas duplica las tasas del VIH en la antigua Unión Soviética

En 1999, la curva más pronunciada del VIH en todo el mundo correspondió a los estados ahora independientes de la antigua Unión Soviética, donde la proporción de la población que vive con el VIH se duplicó entre finales de 1997 y finales de 1999. En la región más amplia que abarca la antigua URSS y el resto de Europa central y oriental, el ONUSIDA/OMS calcula que el número de personas infectadas aumentó en un tercio a lo largo de 1999, hasta un total de 360.000.

El grueso de estas nuevas infecciones, debidas al consumo peligroso de drogas intravenosas, se concentró en dos países: la Federación de Rusia y Ucrania.

En la Federación de Rusia, casi la mitad de todos los casos de infección por el VIH comunicados desde el inicio de la epidemia se produjo durante los nueve primeros meses de 1999. Aunque es evidente que las infecciones comunicadas representan tan sólo una fracción de las infecciones reales, se han producido pocos cambios en el sistema de notificación, por lo que las autoridades de salud pública consideran que este aumento masivo en los casos descritos refleja fielmente las tendencias de la epidemia mundial.

El virus se ha introducido recientemente en redes de consumidores de drogas intravenosas de diversas ciudades rusas en las que hasta ahora el VIH era prácticamente desconocido. Esto es válido tanto para pequeñas ciudades de provincia como para grandes urbes metropolitanas.

La epidemia de VIH entre los consumidores de drogas intravenosas se inició antes en Ucrania que en la Federación de Rusia, y las consecuencias se están haciendo patentes actualmente en el número de personas que desarrollan el SIDA. Según el Centro Europeo de Vigilancia Epidemiológica del SIDA, un 90% de los casos de SIDA comunicados en 1998 y 1999 en toda la región de Europa oriental correspondió a Ucrania.

Propagación hacia la población más amplia de Europa oriental

Puesto que las drogas intravenosas son ilegales, resulta muy difícil estimar el tamaño de la población de usuarios de tales drogas, y no digamos su nivel de vinculación en redes sexuales con no usuarios. Las infecciones de transmisión sexual (ITS), como la sífilis y la blenorragia, constituyen un buen indicador de prácticas sexuales no protegidas con múltiples parejas. Utilizando ese indicador, los datos revelan que muchos consumidores de drogas intravenosas también tienen relaciones sexuales no protegidas. Un servicio periférico que proporciona apoyo y servicios seguros de inyección para consumidores de drogas intravenosas en la ciudad rusa de San Petesburgo notificó que el 10% de más de 1800 clientes dio resultado positivo en las pruebas para la sífilis. Entre 100 usuarias femeninas de drogas intravenosas que vivían del comercio sexual y que acudieron al centro de asistencia, el 32% tenía sífilis. Es evidente que esas personas corren un riesgo extraordinariamente alto de infección por el VIH debido a su comportamiento de consumo de drogas. El hecho de que tengan relaciones sexuales no protegidas indicaría que sus parejas también se encuentran en situación de riesgo, con independencia de que consuman o no drogas intravenosas.

En los últimos años, la prevalencia de infecciones de transmisión sexual se ha disparado en la región del antiguo bloque soviético, lo que indica que muchas personas tienen relaciones sexuales no protegidas con parejas no monógamas. Si el VIH se propagara de las poblaciones de consumidores de drogas intravenosas hacia esta población más numerosa, encontraría un terreno fértil para una expansión mucho más amplia.

Por ahora, sin embargo, la magnitud de la epidemia de VIH en Europa oriental y Asia central está determinada principalmente por el número de usuarios de drogas intravenosas. Algunos estudios preliminares sugieren que el consumo de este tipo de drogas se está convirtiendo en una práctica extremadamente habitual entre los jóvenes en paro de muchas ciudades industriales de la Federación de Rusia y Ucrania, y está bien presente entre los niños en edad escolar. Un programa asistencial para consumidores de drogas intravenosas en San Petesburgo atendió a clientes de tan sólo 12 años. El porcentaje de clientes de edad igual o inferior a 14 años aumentó del 0,1% en 1997 al 2% en el primer trimestre de 1999.

Diversas zonas en la región de Europa oriental y Asia central, en asociación con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la OMS y la Secretaría del ONUSIDA, están preparando actualmente estudios que ayudarán a elucidar la magnitud del consumo de drogas intravenosas y de los comportamientos de riesgo asociados. Estos hallazgos deberían guiar las intervenciones que podrían contribuir a reducir el riesgo.

Señales de alarma en el Oriente Medio

El uso de drogas intravenosas también puede desencadenar una oleada de VIH en la región del Mediterráneo oriental. Aunque desde un punto de vista numérico los casos totales de SIDA continúan siendo relativamente pocos, el consumo de drogas intravenosas ya se ha convertido en la causa más común de SIDA en algunos países, de forma que representa los dos tercios de los casos comunicados en Bahrein en 1998 y la mitad en la República Islámica del Irán. En Túnez, el uso de drogas intravenosas es responsable de más de un tercio de los casos de SIDA. En Egipto, uno de cada 10 casos de SIDA corresponde a consumidores de drogas intravenosas. En Pakistán, el 5,4% de 703 usuarios de drogas intravenosas resultaron VIH-positivos en 1995. Estudios recientes efectuados por el Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalización Internacional de Drogas (PNUFID) en algunos países del Oriente Medio --Egipto, Irán y el Líbano-- indican que no debería subestimarse la magnitud del problema del abuso de drogas. Según las estimaciones más conservadoras, el número de toxicómanos es del orden de millones en esta región del mundo. Una proporción relativamente alta de esas personas se inyecta drogas por vía intravenosa, y compartir agujas es una práctica muy común.

Las infecciones de transmisión sexual no son infrecuentes en la región del Mediterráneo oriental. Se calcula que en esta zona se producen cada año unos 10 millones de casos, aunque las tasas comunicadas son bajas (en 1998 se notificó menos del 6% de esta cifra). Las tasas de ITS son particularmente elevadas entre los adultos jóvenes y en las zonas urbanas. Las infecciones de transmisión sexual son un indicador importante de que en esta región existen prácticas sexuales de alto riesgo, tal como confirman las encuestas nacionales de comportamiento.

Es posible que estén aumentando los comportamientos de riesgo en los países ricos

La vigilancia del VIH/SIDA en los países más ricos se ha visto complicada por la introducción de los fármacos antirretrovíricos, que retrasan el desarrollo del SIDA y prolongan la supervivencia (véase el cuadro). En los lugares en los que está disponible a discreción, la terapia antirretrovírica ha aumentado el incentivo para que las personas de alto riesgo se sometan a la prueba del VIH, ya que cuanto antes empiecen a tomar los medicamentos, mejor. Esto significa que, en la mayoría de los países industrializados, una proporción significativa de las infecciones por el VIH se detecta relativamente pronto. Sin embargo, es difícil decir si el aumento de las infecciones comunicadas refleja simplemente un cambio en la proporción de infecciones existentes que se detectan y notifican, o si refleja un incremento real en el número de personas que contraen el VIH.

 

Estimaciones de la mortalidad relacionada con el VIH

Por motivos tanto técnicos como históricos, las estimaciones del número actual de personas que viven con el VIH (prevalencia del VIH) son mucho más fiables que las estimaciones del número de fallecimientos entre las personas con el VIH/SIDA. Las estimaciones de prevalencia se basan directamente en datos recopilados por medio de sistemas de vigilancia centinela del VIH, mientras que las estimaciones de la mortalidad relacionada con el VIH se derivan indirectamente a partir de modelos matemáticos, que se basan a su vez en datos de prevalencia del VIH. Algunos países, con la ayuda de la OMS, empezaron a establecer sistemas de vigilancia del VIH a mediados o finales de los años ochenta. Por esa época, sin embargo, la epidemia ya solía tener una década de vida, y sin datos directos sobre el VIH era difícil saber cuántas personas estaban ya infectadas y calcular cuántas de ellas habían fallecido. Incluso es difícil elaborar modelos de los fallecimientos recientes en los países que tardaron en establecer un sistema fiable de vigilancia centinela. Además, no se conocen con exactitud la duración de la supervivencia con la infección por el VIH ni el momento del fallecimiento relacionado con el SIDA.

La OMS y el ONUSIDA continúan trabajando con los programas nacionales del SIDA y las instituciones de investigación para profundizar en los conocimientos y mejorar los sistemas de vigilancia centinela, especialmente en el mundo en desarrollo, donde se concentra el 95% de la epidemia. Esos esfuerzos deberían reducir las incertidumbres actuales y aumentar la fiabilidad futura de las estimaciones tanto de la infección por el VIH como de su mortalidad asociada.

 

El problema de la vigilancia en la era antirretrovírica

Cada vez resulta más difícil comprender la epidemia en los países industrializados. Hasta mediados de los años noventa, las infecciones por el VIH se calculaban de forma retrógrada a partir de los casos comunicados de SIDA, de acuerdo con modelos bien establecidos de progresión de la enfermedad. Este método proporcionó una panorámica diferida de las nuevas infecciones, pero fue útil para discernir cambios en la escala global de la epidemia. Aunque el SIDA es todavía una enfermedad mortal, en algunas personas VIH-positivas la terapia de prolongación de la vida puede posponer el fallecimiento durante un periodo indeterminado de tiempo. Esto significa que es extremadamente difícil predecir la cronología de la progresión de la infección por el VIH al SIDA y del SIDA al fallecimiento. En consecuencia, resulta prácticamente imposible calcular las tendencias pasadas en la infección por el VIH a partir de los casos actuales de SIDA o de los fallecimientos por esta enfermedad.

Así pues, muchos países industrializados han empezado a reforzar sus sistemas de rastreo de la infección por el VIH, mejorando principalmente el sistema de notificación de casos de VIH identificados. La notificación de casos de VIH adolece de numerosos sesgos, y, en concreto, puede tender a ignorar grupos marginales con riesgo de infección heterosexual.

 

Es indudable que las cifras de nuevos casos de SIDA --el síndrome patológico que se desarrolla muchos años después de la infección por el VIH y que acaba causando la muerte-- y de fallecimientos por SIDA están disminuyendo significativamente en los países que proporcionan terapia antirretrovírica a la mayoría de las personas diagnosticadas como seropositivas. Sin embargo, no hay indicios de que las nuevas infecciones estén siguiendo este mismo curso descendente.

Muy al contrario, hay datos extremadamente preocupantes en el sentido de que la introducción de las terapias de prolongación de la vida puede haber favorecido la complacencia respecto a los peligros del VIH, y que esta complacencia puede estar provocando un aumento en los comportamientos de riesgo. Por ejemplo, un estudio efectuado en la ciudad norteamericana de San Francisco reveló que en 1993-1994 sólo un tercio de los varones gay refería la práctica del coito anal no protegido, mientras que la proporción de varones que practicaban el coito anal sin preservativo había aumentado hasta la mitad tres años más tarde, cuando ya se disponía de una terapia eficaz de prolongación de la vida. Muchos de esos varones no conocían el estado de sus parejas respecto al VIH.

Lo más preocupante de todo esto, en una población con un comportamiento de riesgo históricamente elevado, es que está aumentando probablemente el número absoluto de personas VIH-positivas, ya que viven durante más tiempo gracias a los fármacos antirretrovíricos. Sería razonable pensar que la terapia antirretrovírica reduce la infecciosidad de una persona --la probabilidad de que transmita el virus a su pareja sexual--, pero este efecto no se ha demostrado claramente. Por el momento, debe asumirse lo contrario: que el mayor nivel de VIH en el conjunto de parejas sexuales potenciales implica un mayor riesgo de transmisión siempre que se tienen relaciones sexuales no protegidas con una pareja cuyo estado respecto al VIH se desconoce.

Otro motivo para luchar contra la complacencia es que el espectacular descenso en los fallecimiento por SIDA observado en los últimos tres años se está empezando a frenar en algunos países, lo que sugiere que las terapias actuales tienen una eficacia limitada. En los Estados Unidos, por ejemplo, los fallecimientos por SIDA disminuyeron un 42% entre 1996 y 1997, pero sólo la mitad de esta proporción entre 1997 y 1998. Europa occidental también ha visto cómo se moderaba el descenso en los fallecimientos por SIDA, que en 1999 ha sido del 20%, una cifra significativamente inferior a la del año anterior.

El ONUSIDA/OMS estima que, a finales de 1999, unos 1,5 millones de personas viven con el VIH en Australia, Nueva Zelandia y en los países industrializados de Europa occidental y Norteamérica.

Costos y beneficios de los antirretrovíricos en América Latina

Algunos países de América Latina se han sumado a las filas de los que proporcionan tratamiento antirretrovírico para las personas infectadas por el VIH. El Brasil, por ejemplo, gastó unos US$ 300 millones en 1999 para suministrar estos medicamentos a cerca de 75.000 personas. Aunque el tratamiento es ciertamente caro, las autoridades sanitarias afirman que los ahorros en episodios de hospitalización y asistencia médica para los pacientes justifican en medida el costo de los medicamentos que retrasan la progresión del VIH/SIDA. También existe un ahorro considerable en los costos indirectos de la enfermedad. Sin terapia antirretrovírica, muchas más personas con el VIH desarrollarían infecciones oportunistas asociadas al deterioro del sistema inmunitario. Se calcula que, durante un periodo de un año entre 1997 y 1998, el Brasil evitó aproximadamente
US$ 136 millones sólo en gastos de hospitalización y tratamiento para las personas con el VIH.

En la Argentina también se suministran antirretrovíricos a las personas que se descubre que son VIH-positivas. El resultado ha sido un descenso de más del 40% en la tasa de nuevos casos de SIDA comunicados cada año, desde un máximo de 71,6 por millón de personas en 1996 hasta 41,3 solamente dos años más tarde. Es interesante señalar que el nivel educativo de las personas con SIDA recientemente diagnosticado ha variado desde que se dispone de tratamiento. En 1995, la proporción de personas recién diagnosticadas de SIDA que habían completado la enseñanza primaria era aproximadamente la misma que la proporción de las que habían completado la enseñanza secundaria. En 1998, sólo un tercio de las personas con SIDA recientemente diagnosticado había finalizado la enseñanza secundaria. Un motivo podría ser que la progresión de VIH a SIDA se está retrasando en las personas con un mayor nivel educativo, que tienen mayores probabilidades de conocer los beneficios del tratamiento, valorar correctamente su riesgo de infección y solicitar la realización de pruebas y la administración temprana de tratamiento.

Al igual que en los países industrializados, la provisión de tratamiento está complicando las tareas de vigilancia del VIH y el SIDA en América Latina. Es posible que en algunos países la prevalencia esté aumentando ligeramente como consecuencia del tratamiento de prolongación de la vida, pero es difícil estar seguro de las tendencias a lo largo del tiempo porque en muchos países los sistemas de vigilancia del VIH son deficientes y las tasas de infección suelen ser bajas fuera de los grupos con comportamientos de máximo riesgo. En la Argentina, por ejemplo, en 1999 sólo 2,4 de cada 1000 mujeres embarazadas tuvieron una prueba positiva del VIH, e incluso entre las personas con infecciones de transmisión sexual --a las que se considera generalmente como un grupo de alto riesgo de infección por el VIH--, las tasas fueron inferiores al 7 por 1000. En el Uruguay se registraron tasas igualmente bajas en más de 8000 trabajadores evaluados en 1997, con tan sólo 2,6 seropositivos por 1000.

América central y el Caribe: un panorama variado

En América central y los estados isleños del Caribe, el acceso a la terapia antirretrovírica es mucho más limitado que en América del Sur. En Guatemala, por ejemplo, que gasta en salud US$ 64 por persona y año, se calcula que sólo 185 personas tienen acceso a fármacos antirretrovíricos, entre un número estimado de más de 50.000 personas que viven con el VIH/SIDA.

Las necesidades de prevención siguen siendo máximas en la zona, teniendo en cuenta los datos que indican un incremento continuado de las infecciones. En Guatemala, en 1999, se comprobó que tenía el VIH un 2-4% de las mujeres embarazadas evaluadas en dispensarios prenatales de grandes zonas urbanas. De hecho, la región del Caribe padece una de las peores epidemias de VIH fuera del África subsahariana. En Guyana se registró una prevalencia del VIH del 3,2% en donantes de sangre (que constituyen presuntamente una población con bajo riesgo de infección); por otra parte, estudios de vigilancia efectuados en 1997 detectaron la infección en el 46% de los profesionales del sexo de zonas urbanas. En 1996, cuando Haití realizó el último estudio de vigilancia del VIH en mujeres embarazadas, casi el 6% resultaron positivas. Ya en 1993, se habían registrado tasas de infección próximas al 8% en algunos dispensarios prenatales.

En conjunto, la ONUSIDA/OMS estima que unos 1,7 millones de personas en América Latina y el Caribe entrarán en el siglo XXI con la infección por el VIH (de ellas, casi 30.000 serán niños). Esta cifra es algo inferior al total comunicado en 1998, ya que en dos países de gran población, el Brasil y México, las estimaciones se revisaron a la baja de acuerdo con los nuevos datos.

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