Reportaje

 

Fabio Alberto Valencia B.

Gerente BDO Salud AGE

 

Nuestro Personaje de la XLI Edición de Salud Colombia es el Dr. Fabio Alberto Valencia Bustamante. El Dr. Valencia es médico, especialista en Administración de Servicios de Salud y en Gerencia de Seguridad Social. Ha sido Jefe de la Regional Valle de Aburrá, de Médellín, Consultor del Programa Sistemas Municipales de Salud del Ministerio de Salud, donde después fué Director General de Descentralización, y Director de Seguridad Social de la Secretaría Distrital de Salud. Actualmente se desempeña, hace cerca de tres años, como Gerente de BDO Salud, firma internacional de auditoría.
El Dr. Valencia es un gran conocedor del sistema público de salud, de la descentralización y de la reforma de la seguridad social, tanto que ha editado la recopilación de normas por varios años consecutivos. Ahora, cuando se habla de la enorme pérdida de recursos en el sector salud, nada mejor que consultar a quien lidera una importantisima firma de auditoría en salud. Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.

SC.- Hay una preocupación en todo el Sistema, manifestada especialmente desde la dirección del mismo, en el sentido de que se pierden muchísimos de los recursos dedicados al sector salud ¿Cual es su opinión al respecto?

FV.- Habría que dividir un poco frente a las áreas en las cuales está configurado el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Una podría ser el área de atención a los vinculados, es decir la financiación vía oferta de los hospitales y otro la financiación a través del Régimen Subsidiado, dejando un poco de lado el Régimen Contributivo, donde se aplica un poco más firmemente la teoría del aseguramiento y donde poco se ha evaluado el verdadero gasto de la UPC contributiva.

En los dos primeros casos podríamos decir que, frente a la prestación de servicios y en cuanto a los recursos de oferta, existe una pérdida en todas aquellas instituciones que no tienen un efectivo control sobre el gasto, es decir aquellas entidades territoriales que transfieren directamente los recursos, en bloque, y sin tener una contraparte en la cual especifiquen finalmente los servicios que se han prestado. En la Secretaría Distrital de Salud, por ejemplo, se hace una auditoría e interventoría al 100% de los recursos, lo que garantiza que la totalidad de los mismos son efectivamente ejecutados o causados en prestación de servicios de salud. En la gran mayoría de las direcciones departamentales, distritales y municipales, lo que se hace es una transferencia, donde media simplemente un convenio, o ningún documento, y en el cual el hospital, digamos que, libremente, ejecuta sus recursos, presentando por tanto unos déficit mucho más tempranos que las entidades que tienen control sobre el gasto.

 

SC.- ¿Quiere decir esto que muchos departamentos están operando fuera de las normas legales? Puesto que la norma de transición prohibió las transferencias y obliga a girar los recursos de oferta con base en la facturación de vinculados...

FV.- Exactamente. Yo diría que el 60% de los departamentos sólamente tienen convenios, no formales, sin ningún otro documento que ampare jurídicamente la transferencia de los recursos del Situado Fiscal y de Rentas Cedidas para la atención de los servicios de segundo y tercer nivel que son su responsabilidad. En ese orden de ideas, si no hay un control al gasto, que lo ejerza directamente la auditoría, la interventoría de los servicios, pues muy seguramente que los recursos sin control se van a acabar más temprano que tarde, y las crisis de estos departamentos, para pagar servicios, y de los hospitales, para pagar todas sus obligaciones, se van a generar mucho antes.

Dicho de otra menera, si existiese una interventoría en el 100% de la contratación estatal para la atención de vinculados, sin hablar en este momento del Régimen Subsidiado, seguramente existiría mucho ahorro. En datos globales, nosotros tenemos en nuestra firma, BDO Salud Age, que habiendo auditado cuentas por valor de 276.000 millones, a mayo de este año, y habíamos glosado 19 mil millones de pesos, que son recursos que se hubiesen pagado si no hubiese mediado la auditoría e interventoría, que realizamos nosotros o que pueden realizar otras firmas, o la misma institución cuando tiene la metodología o la modalidad de auditoría propia. Francamente lo que ha faltado es vigilancia, control, para que los actores hagan exactamente lo que tienen que hacer y así los recursos no se queden en el camino.

 

SC.- Es un porcentaje importante, no tan grande como el 55% que señala el Ministro, pero es un porcentaje muy importante y es mucho dinero. Pero, sobre los hospitales de Bogotá se dice que son ya muy eficientes facturando a la Secretaría de Salud, pero que no son muy eficientes facturando a las EPS y ARS ¿Es eso cierto?

FV.- Hay una historia de largo recorrido. En principio, en el año 96, cuando se implementó la contratación y el pago por facturación, hubo un gran rechazo y además una resistencia, no velada sino francamente manifiesta, por parte de los directores de hospitales. Pero ocurrió lo esperado y es que pronto se fueron al otro lado. En este momento son los grandes facturadores de cualquier tipo de servicio que se preste, incluso generando procesos de demanda inducida o de procesos de incentivos, de servicios adicionales a pacientes que -entre comillas- no lo requieren de manera inmediata o sustancial para el manejo de su estado de salud.

Por ello ahora se está formulando una política, para la nueva contratación que empieza en el mes de Noviembre, frente al pago prospectivo por actividad final, lo que induce al prestador de servicios a ser muy eficiente en el manejo de cada patología, utilizando exclusivamente lo necesario, dando las altas en el menor tiempo posible, pero también garantizando un impacto sobre la salud de las personas. Es el caso que en el documento que se ha formulado, cuando hay un reingreso o una infección intrahospitalaria, o cualquiera de estos eventos que generan un gasto adicional por razones de baja calidad en la prestación del servicio, es el hospital quien lo empieza a asumir.

De todas maneras, en el proceso de la Secretaría Distrital de Salud, se ha generado un gran desarrollo tecnológico desde lo gerencial y, específicamente desde lo administrativo y técnico. Hoy es mejor la facturación de los hospitales. Hoy es mejor la disposición de sus recursos frente a las admisiones, las citas. Hoy tenemos unos planes de servicios o portafolios más estructurados. Hoy tenemos control de auditoría médica en la mayoría de los hospitales. Es decir, facturan mucho mejor que lo que estaban facturando hace tres años, cuando empezamos la auditoría.

 

SC.- Sin embargo en Bogotá, a pesar de que se supone que cuenta con la mayor afiliación al Régimen Contributivo y que el 90% de la población de los Niveles 1 y 2 de pobreza según el SISBEN también pertenece ya al Régimen Subsidiado, la gran poblaciójn que siguen atendiendo los hospitales es vinculada. Ahí hay un desfase que no se explica muy bien. Al parecer recientemente se iniciaron controles para evaluar a estos vinculados y frenar otra fuga de recursos que puede ser enorme...

FV.- Por supuesto, pero antes de esto quiero empatar un poco con lo anterior, respecto al tipo de clientes de la Secretaría, porque también se ha dado que es tan buen pagador la Secretaría, que de alguna manera induce a que el prestador incluya en el bloque de la secretaría vinculados que no lo son.... porque pertenecen a una ARS problemática, porque es gente que viene de otras ciudades y la ubican como residente en Bogotá...etc., Ahí puede haber también una acomodación de pacientes para la Secretaría.

Respecto al control de los pacientes vinculados que señala, que sigue siendo el mayor volumen de atención de los hospitales, se ha iniciado recientemente un programa muy bien diseñado, el SISBEN por demanda al paciente hospitalizado como vinculado. Este programa, que también desarrolla nuestra empresa, en la elaboración o levantamiento de la encuesta seis horas después informada la dirección, el teléfono y los datos de ubicación de la vivienda del paciente hospitalizado para servicios de segundo y tercer nivel en condición de vinculado. Esto permite tener en 24 horas su verdadera situación socieconómica y, si es SISBEN 1 y 2, rápidamente poderlo afiliar al Régimen Subsidiado, para sacarlo del paquete grande de vinculados. Sin embargo, el mayor ingreso de los hospitales del Distrito se genera como consecuencia de la atención de los vinculados. Y, en esos vinculados, hay muchos que no son procedentes de Bogotá, hay muchos que son a su vez del Subsidiado, incluso del Contributivo y muchas personas no afiliadas pero con capacidad de pago.

 

SC.- Pasando ahora al Régimen Subsidiado, a las ARS ¿Cual ha sido la experiencia en la evaluación de los contratos, de su cumplimiento y también en relación con los pagos a las IPS?

FV.- Si, ese es el tema fascinante, que yo creo que ha sido de mayor discusión y mayor polémica en todo el país. En Bogotá desde el año 96, en Junio, se inició la primera contratación con las ARS, que en ese momento eran 16 -hoy estamos en 20 ARS en Santafé de Bogotá-. Nuestra firma tiene la interventoría de los contratos con 10 de esas ARS, aproximadamente para 450.000 afiliados al Régimen.

La Situación es de otro orden, más se basa en la compleja, confusa y problemática base de datos de las personas residentes en Bogotá que se han identificado por el SISBEN. Incluso hubo un primer problema, que hizo posible que se pudieron afiliar inicialmente las personas con base en el estrato de servicios públicos. Esto fué un caos inicial, porque hasta se prestaban los recibos unos a otros en la fila. Cuando de alguna manera se organizó el SISBEN, quedaron un sinnúmero de afiliados en el Nivel 3 SISBEN, ni tan pobres para el Subsidiado y sin con que pagar el Contributivo, que son tal vez los menos desfavorecidos con la Reforma en Colombia. Allí se instauró entonces la interventoría, que era precaria. Se diseñó la estrategia para interventoría externa, la cual estamos realizando con un impacto menos cuantificable que la interventoría de la atención de vinculados.

Si bien se han logrado éxitos identificando novedades que no son ciertas, o que no se han reportado como las muertes, los cambios de ciudad o los ingresos al Contributivo, sí hemos identificado mensualmente -es la funciónm de la interventoría avalar las novedades presentadas por las ARS- . Pero creo que la mayor ganancia se ha logrado en algo cualitativo, que en alguna manera también se puede cuantificar. La red de servicio de cada ARS. Nosotros visitamos la red de primer, segundo y tercer nivel. Verificamos la contratación, verificamos la entrega de carnés. Identificamos los sistemas de atención al usuario, entrega de medicamentos. Hacemos encuestas para verificar la satisfacción de los afiliados. Es decir, hacemos un control a todo el proceso de aseguramiento en el Régimen Subsidiado, donde no estamos tan en la cama del paciente, en las cuentas médicas del vinculado. Es un proceso bastante benéfico para el sistema -me parece a mi- . Bogotá lo tiene ya por tres años consecutivos, Cundinamarca lo va a licitar, Antioquia lo desarrolla directamente, al igual que el Valle y creo que hay buenos logros.

Pero lo fundamental es un sistema de información confuso, no bien consolidado, con muchas deficiencias, con un buen nivel de fraude y de desconcierto inicial con lo de servicios públicos y con otra particularidad, que es la gran movilidad del paciente de bajos recursos y de nivel 1 y 2 o estrato 1, que están en los cinturones de miseria, o son desplazados de la violencia, que muchas veces tienen conflictos con la justicia. Es entonces una población, al igual que la de indigentes, muy difícil de identificar, y el Estado tendrá que pensar en estrategias de aseguramiento para esas personas que no las puede tener como en la casa de uno, que se sabe que el 1o. de Enero y el 31 de Diciembre está en la misma dirección.

 

SC.- Fuera de este problema de identificación, muy bien descrito, y el específico con el famoso Acuerdo del Consejo donde le aprobó a Bogotá una vez la afiliación por estrato soioeconómico con base en los servicios públicos, donde puede haber una pérdida de recursos ¿Cual es la estimación de pérdidas globales? ¿Puede llegar a tanto como se señala?

FV.- Es muy arriesgado dar cifras, sobre todo estimadas, pues en salud uno puede decir finalmente lo que se hubiese perdido es tanto porque no se hicieron tales procesos, porque lo verifiqué y lo constaté, pero no de otra forma. Lo cierto es que, a principios de este año, en la depuración de la base de datos se detectaron entre 150 y 200 mil personas que no tenían el derecho de ser afiliados al Régimen Subsidiado, por distintas razones, como la ya enunciada de la afiliación inicial por servicios públicos, por muertes no reportadas, por ingreso al contributivo al cruzar las bases de datos. En esa revisión salieron 150.000 personas. A eso le podemos echar números. 150.000 personas por la UPC de 128.530 pesos y por los meses que se pagaron y se obtiene una cifra bien interesante.

 

SC.- Sin embargo se sabe que el Régimen Subsidiado, al que se le achacan todas las corrupciones, tan sólo significa en gasto un billón de los 13.8 billones de gasto en salud del país, lo que señala que la gran pérdida no podría estar aquí, ni en el contributivo que significa tres billones, ni en los recursos de oferta por dos billones. ¿No le cuestan mucho más al país los regímenes de excepción que todo el Régimen Subsidiado? ¿Los seis millones per cápita del Fondo de Salud del Congreso?

FV.- Si, definitivamente yo creo que el pago de enfermedades de alto costo, que el pago de los excedentes del SOAT de los pacientes vinculados tan costosos. Si uno con 800 salrios mínimos diarios vigentes, que no es mucho, no puede mejorar la salud del paciente fué porqie le quedó lisiado y la rehabilitación va a ser muy costosa. Los otros regímenes que no están dentro del Sistema, cuyo gasto es altísimo, como el del Congreso, Ecopetrol o Caprecom....

 

e-mail bdocol@andinet.lat.net

 


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