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Desmenuzando los 13.8 billones de gasto en salud

Muy disgustada debió quedar la opinión pública cuando el diario El Tiempo afirmó, en su edición del 8 de Septiembre, que el país gastaba 13.8 billones de pesos en salud (10.8% del PIB), según el Ministro de Salud, y que de cada 100 pesos tan sólo llegaban 45 a los usuarios. Parecería que se están perdiendo más de siete billones, razón más que suficiente para justificar la creación de "las patrullas voladoras contra la corrupción".

Como quiera que las noticias así expuestas pueden generar una seria desinformación, a todas luces inconveniente para el desarrollo sectorial, es pertinente desmenuzar las abultadas cifras del gasto en salud en millones de millones, para lograr mayor claridad.

Frente a un Producto Interno Bruto que en 1998 superó los 130 billones de pesos, todas las EPS, públicas y privadas, recibieron en pago por la Unidad de Capitación del Régimen Contributivo de Seguridad Social en Salud, para 12 millones y medio de colombianos, a razón de 208.000 pesos per cápita, la suma de 2.6 billones de pesos. Con recursos de promoción y prevención y cuotas moderadoras y copagos, además de una UPC resultante al cerrar el año algo mayor, podemos hablar de 2,8 billones de pesos. Es decir, que la seguridad social en salud del 30% de los Colombianos con mayor nivel de protección no alcanzó el 2.2% del PIB.

Por su parte, las Administradoras del Régimen Subsidiado recibieron en pago por la Unidad de Capitación del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud para 8.5 millones de colombianos, a razón de 128.500 pesos per cápita, 1.1 billónes de pesos, es decir menos del 0.8% del PIB.

Estas dos cifras sumadas significan que en la Seguridad Social en Salud para más de la mitad de la población colombiana, el país gasta apenas el 3% del Producto Interno Bruto. Por supuesto, no quiere decir esto que el Gobierno gaste dicha cantidad.

Es evidente que el Régimen Contributivo es pagado en su totalidad por patronos y trabajadores, lo que quiere decir que el presupuesto de la nación no aporta un peso, salvo cuando lo hace como patrono, es decir para sus propios trabajadores. Otra cosa distinta tiene que ver con el hecho de que a través de EPS públicas el gobierno manejara en 1998 el 60% de los 2.9 billones de pesos del régimen contributivo aportados por empresas y trabajadores. Ni los aportes parafiscales correspondientes a los propios trabajadores ni su manejo pueden considerarse en los cálculos relacionados con el gasto fiscal.

Respecto al Régimen Subsidiado, la solidaridad correspondiente al 1% del salario de todos los trabajadores del Régimen Contributivo, financió en la práctica en 1998 al menos el 30% del aseguramiento de la población pobre.

Finalmente, el rubro que verdaderamente constituye gasto del presupuesto nacional está conformado por las transferencias del situado fiscal para salud y las participaciones en los ingresos corrientes de la nación destinadas a salud. El primero alcanzó una suma cercana al billon y medio de pesos, mientras el 25% correspondiente a salud de los ICN alcanzó cerca de 0.6 billones, para un total de 2.1 billones de pesos, que representan el 1,6% del PIB.

Sin embargo, de estos rubros se deben descontar los destinados a financiar el régimen subsidiadiado, ya contabilizados atrás, asi: 120 mil millones de Situado Fiscal y 300.000 millones de ICN, para un total de 420 mil millones, por lo que el total a contabilizar por Situado Fiscal e ICN se reduce a la suma de 1.68 billones, que representan el 1.3% del PIB. También se deberían descontar del situado fiscal cerca de 50.000 millones destinados a los aportes de los trabajadores hospitalarios al Régimen Contributivo, aunque sean menos significativos.

Por su parte los departamentos aportaron 450.000 millones para la salud de sus rentas cedidas. De estos a su vez se deben descontar los aplicados al Régimen Subsidiado, por valor de 25.000 millones. Se sumarían por rentas cedidas 425 mil millones, o 0,3% del PIB. Restan otros aportes municipales y departamentales de origen distinto a las rentas cedidas o los ICN, especialmente en las grandes ciudades, que se estiman en 200 mil millones aproximadamente.

Hasta aquí se cuentan un poco más de 6 billones de pesos, que equivalen al 5% del PIB. De los 6 billones de pesos, cerca de tres corresponden a los 12.5 millones de colombianos afiliados al Régimen Contributivo, aportados por trabajadores y empresas. Con los otros tres billones el Estado debió cubrir los servicios de salud de más de 25 millones de colombianos (si exceptuamos de los 27.5 millones que están por fuera del Régimen Contributivo a los 2.5 millones de ciudadanos con mayores ingresos).

De modo que si el gasto en salud representó 13.8 billones o el 10.8% del PIB, al menos la mitad no está destinado a financiar directamente la seguridad social ni los hospitales públicos. Aunque no hayamos considerado el gasto central del Ministerio y otros pormenores, resulta evidente hasta aquí que la cifra no tiene una relación directa con los servicios de salud para la gran mayoría de los colombianos.

Por cierto, al contabilizar el gasto del Ministerio no deben tenerse en cuenta las cifras del Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta de Solidaridad para el financiamiento del Régimen Subsidiado ya incluídas. Restarían tres rubros correspondientes a la ejecución de las Subcuentas de Promoción y Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito y de aquí el otro 50% de la poliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. En total suman poco más de 600.000 millones de pesos, que junto con el gasto directo del Ministerio e institutos adscritos alcanzan 1.3 billones de pesos, es decir el 1% del PIB.

Por otra parte, conviene medir que porcentaje del presupuesto nacional de 1998 (34.7 billones) se gastó efectivamente en salud. Las transferencias por valor de 2.1 billones de pesos para salud significaron el 6% del presupuesto nacional. Los aportes de la nación a la Subcuenta de Solidaridad para el Régimen Subsidiado apenas fueron 70.000 millones, es decir el 0.2% del presupuesto nacional y el gasto directo del Ministerio e institutos adscritos de 700.000 millones, para un total de 2.87 billones, es decir el 8% del presupuesto.

Desde otra perspectiva, que suma el gasto en salud del ISS y el 1% de solidaridad de todos los trabajadores dentro del gasto público en salud, se observa igualmente una importante reducción de recursos desde 1996, como lo muestra la siguiente gráfica publicada por la Revista Dinero:

 

Ahora, si los aportes nacionales apenas significan 2.87 billones de pesos para 25 millones de colombianos no incluídos en el Régimen Contributivo y tampoco pertenecientes al 5% más pudiente del país capaz de pagarse la salud de su propio bolsillo, quiere decir que el aporte per cápita de la nación para la salud fué aproximadamente de 100.000 pesos, mientras el PIB per cápita alcanzó 3.250.000 pesos, quiere decir que para esta población el gasto en salud significó en promedio un 3% del PIB per cápita.

Para la población del Régimen Contributivo, en cambio, el gasto en salud per cápita de 208.000 pesos y algo más, significó cerca del 7% del PIB per cápita. Para el promedio nacional, con 150.000 pesos aproximadamente, significa menos del 5% del PIB per cápita. Con arandelas como el gasto central directo y otros podríamos hablar del 6% del PIB como máximo. Y esta es la cifra que verdaderamente importa.

De allí hasta el 10.8% citado se pueden sumar gastos en salud que no significan mejoría efectiva de la situación de salud del país o que no aportan solidariamente a su solución. En este gran saco se incluye el gasto privado en salud, las empresas de medicina prepagada y las excepciones de la Ley 100. En la medida de que existan constituyen un gasto oneroso y francamente inequitativo, que no aporta al desarrollo social del país y que debe desestimularse a mediano y largo plazo.

El gasto per cápita en el Fondo del Congreso fué de 5.902.022 pesos per capita en 1.996, es decir más de 35 veces el del Régimen Contributivo (165.544) y 70 veces el del Régimen Subsidiado, mientras el de la Superbancaria alcanzó los 4.183.062, el de Colpuertos 1.883.894 pesos per cápita y el de Caprecom 1.248.168, de acuerdo con la Comisión de Racionalización del Gasto y de las Finanzas Públicas.

Por lo anteriormente analizado no es posible, como parece desprenderse del artículo de prensa citado, que se robaran o perdieran en tramitomanía e intermediación durante 1998 siete y medio billones de pesos (55% de los 13.8 billones), cifra que por supuesto no cabe en los menos de tres que gastó el gobierno nacional en salud, ni tampoco contando los otros tres billones que aportaron en 1998 todos los trabajadores y empresas a la seguridad social en salud.

 

482.000 nuevos afiliados al Régimen Subsidiado

Mediante Acuerdo 146 el Consejo Nacional de Seguridad Social distribuyó recursos de la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) por $ 54.010.209.608 para ampliar en 481.711 nuevos cupos el número de afiliados mediante el Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social. Con esta contratación que deberá comenzar el 1o. de Diciembre, con una duración de diez meses, se completan nueve millones de afiliados en el Régimen Subsidiado.

Los crieterios para la distribución de recursos incluídos y la ampliación de cobertura consecuente del Acuerdo fueron:

a.- Ampliar la cobertura de afiliación al régimen subsidiado, en los municipios cuyas coberturas respecto a la población con necesidades básicas insatisfechas sean inferiores al promedio nacional, asignando mayores recursos a los de menor cobertura.

b.- Ampliar la cobertura del régimen subsidiado para comunidades indígenas, teniendo en cuenta las coberturas de población indígena afiliada y la participación de población indígena en el total de población del respectivo municipio.

c.- Asignar recursos a los Distritos y Capitales de Departamento, para ampliar la cobertura del régimen subsidiado de la población marginada de estas Entidades Territoriales.

Adicionalmente, en parágrafo del mismo Artículo, el Consejo recuerda que la ampliación de cobertura deberá efectuarse respetando la destinación mínima del 50% de los recursos del subsidio para afiliar a beneficiarios del sector rural y comunidades indígenas, de acuerdo con lo establecido en el Parágrafo 2, Artículo 216, de la Ley 100 de 1993, hasta que se complete su cobertura total. Las entidades territoriales deberán certificar el número de personas afiliadas en cada contrato pertenecientes a las áreas rurales.

Los departamentos más beneficiados por la ampliación de cobertura, fueron los de la Costa Atlántica, en conjunto la región con mayor NBI y menor cobertura, así como los departamentos de Cauca y Nariño, cuya ampliación corresponde en buena parte a población indígena.

En total la nivelación por baja cobertura alcanzó 316.641 afiliados, la ampliación para comunidades indígenas 49.236 y el programa de Distritos y Capitales 115.834 nuevos afiliados, muy distribuídos estos últimos, dado que el número mayor es el de 10.000 para Bogotá D.C.

La ampliación de cobertura se hace en su totalidad con recursos de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA, de la cual sin embargo, en la aprobación de la Ley de Presupuesto, se acaban de contracreditar otros 63.780 millones para el pago a los hospitales por atención de vinculados, es decir el 75% de los aportes del presupuesto nacional en 1999 a dicha cuenta (84.500 millones).

Los recursos del Régimen Subsidiado aportados directamente por el presupuesto nacional siguen acercándose a cero, por lo cual crece la proporción de financiamiento con aportes de los trabajadores, las transferencias municipales de ICN, el situado fiscal y las rentas cedidas. Cabe señalar que los recursos del petroleo contemplados en la Ley a partir de 1997 continúan sin aparecer.

Por las anteriores circunstancias, son improbables, y así ha sido anunciado por voceros del Gobierno Nacional y el Ministerio de Hacienda, nuevas ampliaciones de cobertura del Régimen Subsidiado en el futuro inmediato.

 

Fallos trascendentales de la Corte Constitucional

Dos fallos de la Corte Constitucional relacionados con el sector salud merecen ser comentados por su trascendencia, la Sentencia T-177 del 99, en relación con el Régimen Subsidiado, y la Sentencia de Unificación de Jurisprudencia No. SU-816 del 99 relacionada con los límites del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo.

La primera se origina en la negativa a incluir en el Régimen Subsidiado a un paciente con SIDA por parte de la Secretaría de Salud de Cali, ya que este paciente, por su lugar de residencia, no calificó en los niveles 1 y 2 del Sistema de identificación de Beneficiarios de Subsidios del Estado (SISBEN) para tener derecho a subsidio, pues aparecía en el Nivel 5, con puntaje de 71.74. Sin embargo, percibía poco más de un salario mínimo y su madre anciana tampoco contaba con ningún recurso

Se hace claridad en que, en virtud de la misma clasificación, el Hospital Universitario del Valle le negó la asistencia integral, al no sumistrarle los medicamentos para el SIDA, pues la condición que le puso al internarlo fué que el mismo se procurara los medicamentos recetados, razón por la cual se advierte a esta institución que no vuelva a proceder de tal manera frente a un paciente con SIDA.

Señala el magistrado ponente, Dr. Carlos Gaviria Diaz, que como quiera que la autoridad demandada adujo haber actuado legítimamente, de acuerdo a lo dispuesto en la reglamentación del Régimen Subsidiado, corresponde a la Corte decidir si la regulación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (Acuerdo 77) o la del Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) sobre el SISBEN, o si la Secretaría de Salud de Cali debió inaplicarla para no vulnerar los derechos a la vida, la igualdad, la salud y la seguridad social de este ciudadano.

La sentencia concluye del analisis de las normas que estas son ineficientes, por cuanto no permiten detectar a las personas pobres que se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta como el SIDA, por la simple razón de que los instrumentos no fueron diseñados para identificarlas. Es así que se consideran contrarias al orden público de la salud por dar lugar a violaciones sistemáticas del derecho fundamental a la igualdad.

Aclara que la estratificación socioeconómica y la focalización individual son instrumentos de medida que miden pobres abstractos y no personas en situación particular. Asevera que "La regulación del SISBEN es ineficiente, por la misma razón por la que resulta contraria al orden público de la salud, no solo en materia de Sida, sino en todo lo que tiene que ver con la prestación del servicio público de atención en salud a la población pobre. el Estado, a través del CONPES, en su afan por focalizar la política social en proteger a aquellas personas que por su condición económica se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta, ignoró otra obligación -igualmente importante- que debe cumplir como parte de esa política social, proteger especialmente a aquellas personas que, a más de una condición económica precaria, tienen una condición física o mental que, por si sóla, las pone en innegable circunstancia de debilidad manifiesta".

Por tanto se ordena al CONPES revisar, dentro de los tres meses siguientes a la notificación del fallo, revisar el sistema de selección de beneficiarios de subsidios del régimen subsidiado de seguridad social en salud, a fin de que su aplicación no de como resultado la violación sistemática de los derechos fundamentales de los titulares de ese derecho que, enfermos, no pueden pagar por el diagnóstico y el tratamiento de la clase de enfermedad epidémica que sufrió este ciudadano.

Es interesante, a un tiempo, el salvamento de voto dejado por el Magistrado Eduardo Cifuentes Muñoz, quien considera que la afirmación de que las normas sobre focalización eran inconstitucionales carece de fundamento, pues de las normas constitucionales y legales no se deriva que la distribución de gasto social hacia la población pobre debe contemplar como criterio de selección la condición de salud de las personas u otras condiciones de debilidad manifiesta como la madre cabeza de familia, la persona incapaz o el anciano.

En tales condiciones, señala, debe ser los organos políticos y técnicos los que definan el esquema de prioridades que, necesariamente, habrá de privilegiar algunas circunstancias de debilidad manifiesta sobre otras, dada la complejidad de las condiciones económicas y sociales. Estas decisiones de caracter político -en el buen sentido de la palabra-, considera, deben ser ajenas a la dinámica de los procesos judiciales.

Aclara que lo anterior no implica que, el ciudadano en cuestión, tuviera derecho a la atención de su enfermedad grave como vinculado. Por supuesto que el magistrado no entra a estudiar la definición de vinculado y la norma vigente respectiva. Lo que si debe entenderse es que, sin importar quien lo financie, después de seis años de jurisprudencia de la Corte Constitucional, un paciente con SIDA no puede dejar de ser atendido en el país, pues la Corte ha caracterizado la epidemia como un problema de órden público y concedido todos los derechos a portadores y enfermos, así como todas las obligaciones al Estado.

Por su parte, la Sentencia Unificada SU-816, del 20 de Octubre, es importante por cuanto ratifica que la ley 508 de 1999, o Ley del Plan es de superior jerarquía a la Ley 100 de 1993, por lo cual los artículos allí incluídos relacionados con los beneficios por fuera del Plan Obligatorio de Salud prevalecen sobre los de la Ley 100 (se aclara que sin perjuicio del control constitucional a que haya lugar).

En especial se refiere al Artículo 37 transcrito a continuación.

Artículo 37. Concepto de ingreso bruto. Los recursos de la seguridad social, conforme con su destinación específica, no se podrán destinar a otros fines. El Gobierno Nacional determinará, para todos los efectos legales, el concepto de ingreso bruto de las entidades que integran el sistema de seguridad social en salud.

Con el objeto de evitar la desviación de recursos de la seguridad social y conductas de fraude, para efecto del trámite de reclamación de las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud de los afiliados, se establece que éstas se prestarán en el territorio nacional "conforme la tecnología apropiada disponible en el país" según se dispone en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, y teniendo en cuenta el principio previsto en virtud del cual la esencia de un derecho prestacional limita su acción en la razonable capacidad de los poderes públicos y ocasionalmente de los particulares. Las EPS deben prestar el Plan Obligatorio de Salud dentro de los parámetros que el mismo Estado ha fijado.

En situaciones excepcionales, cuando esté de por medio el derecho a la vida, se autorizará mediante trámite especial que definirá el Consejo Nacional de Seguridad Social, conforme su competencia, la prestación de servicio de salud por fuera del POS definido por ese organismo y obligatorio para todas las entidades promotoras de salud, cualquiera que sea su naturaleza, en Colombia o excepcionalmente en el exterior, por limitaciones de la tecnología nacional, siempre que la atención en el país no sea posible, no se trate de tratamientos experimentales, que en ningún caso serán procedentes, y se ajusten a las situaciones y procedimientos que para el efecto reglamente el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Para este efecto las prestaciones en el exterior se deberán otorgar por entidades acreditadas y debidamente adscritas al Sistema de Seguridad Social del país correspondiente. El Ministerio de Salud o, en su caso, la EPS conforme lo defina el Consejo Nacional de Seguridad Social, tendrán la responsabilidad de escoger la entidad en el exterior que se debe hacer cargo del procedimiento.

Parágrafo. El afiliado que requiera o adelante trámite para tratamientos, procedimientos o medicamentos por fuera del POS deberá demostrar que ha cumplido en forma plena y oportuna con sus obligaciones, conforme se dispone en las normas legales y reglamentarias. Es deber de las autoridades judiciales y administrativas velar por que esta disposición se cumpla como requisito para el ejercicio de los derechos, disponiendo las medidas que garanticen por parte del usuario el pago de las sumas que le corresponda cancelar.

Con este artículo, validado ahora por el fallo unificado de la Corte Constitucional, el Gobierno y el Congreso finalmente libraron a las Entidades Promotoras de Salud de hacerse cargo de tratamientos fuera del POS o de tratamientos en el exterior, cuya responsabilidad no habían podido quitarse de encima ,a pesar de la evidente intención en este sentido de sucesivos decretos reglamentarios, que siempre la Corte, como puede observarse en la misma sentencia, acababa por dejar sin efecto.

Es claro en la sentencia que la Corte ratifica que el pago de los tratamientos no contemplados en el POS o de tratamientos en el exterior, debe ser financiado a través del FOSYGA salvo las cuotas moderadoras o copagos que el Consejo Nacional de Seguridad en Social debe establecer en el término de tres meses.

Igualmente el Consejo debe normar el trámite especial para la aprobación de los tratamientos por fuera del POS o en el exterior, bien en el Ministerio de Salud o en las EPS, según reglamente el Consejo, con cargo al FOSYGA, pero en todo caso el Ministerio de Salud deberá, previamente a la remisión del paciente al exterior, disponer de los recursos a través del FOSYGA con los cuales se cancelarán los gastos.

Sin duda resulta notoria la acuciosidad del Gobierno (¿Ministerio de Salud?), llevada a la Ley, para hacerse cargo tanto de los trámites como de todos los gastos por adelantado y acabar con el camino del reintegro que venía rigiendo en las tutelas y dar fin a las demás dificultades de las EPS. Ojalá, como reza el dicho, no resulte ahorcado con su propia soga, pues de la agilidad de dichos trámites puede depender la vida del paciente y la tramitología burocrática por todos conocida, puesta ahora por Ley antes de la atención del paciente, puede acabar en graves sanciones, incluso penales, para los funcionarios responsables.

La sentencia unificada fija adicionalmente los parámetros legales que se deben tener en cuenta para el otorgamiento excepcional de beneficios de salud por fuera del POS en el exterior y en Colombia, que no se limita ahora a la situación de riesgo inminente para la vida, sino que simplemente exista el procedimiento, beneficie al paciente y no exista en el país ni se considere experimental. Los requisitos incluyen la certificación de la institución escogida de que el tratamiento no es experimental. La entidad a la que se remite no podrá ser ordenada por el juez de tutela sino por el Ministerio de Salud o la EPS según lo reglamente el CNSSS y, finalmente se deben determinar los pagos compartidos, la ausencia de recursos (incluso podrá ser exigida la declaración de renta o de ingresos), o de otros mecanismos de protección alternativos como pólizas de seguros o contratos de medicina prepagada.

 


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