Acrílico del maestro Gustavo Parra

 

De nuestros

Colaboradores

 


 

ESTRATEGIA, CONCERTACION Y ALIANZAS (1)

 

Por Arismendi Diaz Santana (2)

 

Concertación social:

Resulta elemental que una política de reforma del sector salud siempre encontrará innumerables resistencias y posiciones abiertas de parte de los sectores sociales vinculados al status quo. A ellos se asocian algunos funcionarios y técnicos cuya influencia nace de un largo ejercicio del paternalismo y del burocratismo, es decir, negador de una apertura conceptual y de la participación social. Pero también encontrará sostenedores. El éxito depende de la capacidad para identificar las fuerzas sociales aliadas, prever y aprovechar las coyunturas sociales y conducir un proceso de concertación y alianzas.

Las políticas de salud constituyen una expresión de la política social, y como tales, son objeto de negociación, alianzas y concertación. El resultado final de este proceso dependerá de la claridad, coherencia y flexibilidad del liderazgo que la conduzca, en relación al propósito fundamental de la reforma. Ello así debido a que es necesario preservar dicho objeto en cualquier circunstancia. Sólo cuando se tiene suficiente claridad al respecto es posible conducir una negación haciendo concesiones en aspectos adjetivos, pero preservando los puntos sustantivos que definen el objetivo esencial.

Un factor que crea cierta rigidez en el nivel técnico es su celo por el grado de coherencia de la propuesta general. Con frecuencia, la resistencia a hacer concesiones se fundamenta en la preocupación de garantizar la correspondencia técnica de toda la propuesta. Esta óptica de pensamiento, basada en el criterio de preservar por encima de todo la coherencia del conjunto, niega la posibilidad de concertación. Los líderes del sector deben tener capacidad de estructurar una propuesta de reforma que, conservando lo esencial, permita incluir aspectos reivindicativos que reflejen el sentir de los grupos sociales con los cuales es necesario establecer alianzas estratégicas.

La mejor concertación no consiste en aplastar al adversario, ni en imponerle unilateralmente una política o situación de hecho a los aliados. Este camino no garantiza la sostenibilidad de las reformas, ni su conversión en una política de Estado. Implica, más bien, conceder aquellas demandas que llenen sus aspiraciones mínimas y que no toquen los aspectos medulares. En este sentido, es clave identificar con precisión el móvil real de cada sector, diferenciando el discurso formal del implícito en la acción.

En última instancia, lo decisivo no es la coherencia del todo, es decir, de la propuesta en general, sino más bien, el núcleo básico que se deriva del objetivo fundamental de la política en reforma. Siempre que pueda preservarse la necesaria consistencia interna de lo esencial, es posible una negociación exitosa que, mediante concesiones no sustantivas, logre alianzas con las fuerzas sociales interesadas en el cambio.

La clave del éxito en este aspecto reside en la participación y concertación con visión de futuro. Mientras más amplio sea el proceso de participación, consulta e involucramiento, mayores serán las posibilidades de lograr acuerdos realmente representativos, sustentables y sostenibles. En pocas palabras; el desarrollo institucional tanto del sector como del sistema de salud, debe descansar en verdaderas políticas de Estado, de modo que puedan ser defendidas e impulsadas por sucesivas administraciones públicas.

Reformas por etapas:

Constituye un grave error presentar la reforma como un proceso radical, abrupto e inmediato. Ello podría provocar reacciones airadas de los grupos opositores y crear confusión en los grupos aliados y hasta en los propios sectores a ser beneficiados. El resultado sería la potencialización de la resistencia y el debilitamiento del frente llamado a apoyar el nuevo proceso. En consecuencia, lo más aconsejable es la mesura y el planteo de los cambios como un proceso de largo alcance, a ser desarrollado por etapas, pero con una clara direccionalidad.

En adición, esta gradualidad permite: a) caracterizar las etapas en función de su complejidad; b) identificar en cada una los aliados, los grupos neutralizables y los opositores; y c) asegurar resultados tangibles al final de cada fase, a fin de hacerla irreversible. Deseamos reiterar nuevamente que lo más importante no es la velocidad de los cambios, sino iniciarlos con una direccionalidad bien definida y con garantías de sostenibilidad. La experiencia demuestra que concebir el proceso por etapas, sin desesperarse ni precipitarse, es inteligente y se corresponde con la naturaleza y el alcance social de las transformaciones previstas. Además, la experiencia histórica no deja duda al respecto: modelos de desarrollo actuales requirieron de décadas para convertirse en dominantes y muchas de sus instituciones sólo aparecieron en su etapa de plena madurez.

En términos estratégicos, la garantía del inicio y de la sostenibilidad de la reforma reside en que la misma sea el resultado de un proceso de discusión y concertación entre los sectores involucrados, incluyendo una amplia representación de los usuarios y de la sociedad civil. El proceso de reforma debe formar parte de un proyecto nacional de desarrollo sostenible, de naturaleza envolvente; debe constituirse en un ejercicio de democratización. El otras palabras, el propio proceso debe ser, en sí mismo, una negación de la naturaleza de los modelos de desarrollo vigentes y de las políticas y programas excluyentes que se propone superar.

Igual proceso de consultas, participación y negociación se requiere al interior de las propias instituciones del sector, tanto de los ministerios de salud, como de los seguros sociales. Con frecuencia este aspecto es subestimado, olvidando que esos recursos humanos e instancias técnico-administrativas son los llamados a ejecutar dichas políticas.

Finalmente, es esencial diseñar un buen sistema de promoción del contenido de la reforma y de sus etapas, enfatizando en cómo la misma llena las expectativas sociales y contribuye a resolver los problemas y las limitaciones existentes, y sobre todo, en qué grado responderá a las necesidades del desarrollo y cómo contribuirá a acelerarlo. No se debe subestimar la importancia del trabajo en el nivel ideológico.

Período de transición:

Todo proceso de transformación profunda implica una intensa lucha entre lo decadente y lo emergente. Ello es el resultado de la coexistencia de las nuevas y las viejas formas de concepción. Es importante no perder de vista que el surgimiento y desarrollo de nuevos modelos constituyen procesos de largo plazo y que las instituciones, valores y formas organizativas en las cuales se expresan surgen según su necesidad endógena.

De lo anterior se deriva que las políticas de reforma tendrán que aplicarse por etapas progresivas, de acuerdo a la lógica interna de los nuevos modelos, a los requerimientos sociales, a las posibilidades de financiamiento y a la propia dinámica del proceso. En cada coyuntura, es recomendable emprender sólo aquellos proyectos técnicamente razonables y políticamente viables. La mayor responsabilidad de los líderes del sector salud es estudiar la realidad nacional para conocer a fondo el proceso y tener una clara conciencia de las fortalezas, oportunidades y amenazas, a fin de aprovechar todas las posibilidades de avance hacia una mejor salud para todos.

El período de transición deberá ser tan amplio como lo requiera la complejidad de las transformaciones propuestas. Todo proceso de cambio implica sacrificios, readaptaciones y ajustes que generan naturales incertidumbres y resistencias. Dicho proceso también demanda modificaciones en los métodos, normas y procedimientos, los cuales requieren nuevas actitudes, períodos de prueba y ajustes. En este aspecto, la capacitación de los recursos humanos es de vital importancia. En pocas palabras, una nueva política de salud implica transformaciones integrales, las cuales tienen que ser diseñadas, aceptadas, implementadas, revisadas y validadas en todos los niveles de su aplicación.

Finalmente, la sostenibilidad de las políticas de modernización y universalización depende de su capacidad para insertarse dentro de esquemas de desarrollo económico y social globalizantes. Además, depende de su habilidad para mirar más allá de las actuales fronteras del sector y de contribuir, de manera efectiva, a la solución de problemas ocasionados por la expansión económica que inciden adversamente sobre la salud. La estrategia para el desarrollo y la funcionalidad del sector debe orientarse a ampliar considerablemente el horizonte, a fin de aprovechar todas las coyunturas que permitan afianzar sus planes estratégicos. Mientras más amplia sea la visión sobre el rol de la salud en el desarrollo, mayores oportunidades de avance existirán en cada etapa del proceso.

En conclusión:

Para asegurar una estrecha relación entre las políticas de salud y las necesidades del desarrollo económico y social es preciso conocer las oportunidades de la reforma sectorial, en cada estadio del desarrollo.

Una reforma sectorial suele tener una o varias motivaciones: demandas de mayor racionalidad en la gestión de la salud de parte de los sectores económicos, cambios demográficos y epidemiológicos, readecuación sectorial derivada de políticas de reajuste estructural; como parte de un proceso global de modernización del Estado, de convenios multinacionales y/o de solicitud de cooperación técnica; o por problemas de gobernabilidad del sector.

En el marco de las necesidades económicas y de las demandas sociales, es posible identificar tres grandes tipologías de reforma sectorial: las políticas de fortalecimiento sectorial, orientadas a renovar y ampliar la capacidad de los servicios; las políticas de modernización, dirigidas a elevar los niveles de eficiencia, calidad, oportunidad y acceso a los servicios; y las reformas centradas en universalizar los servicios básicos.

Cada una de estas políticas constituye una expresión de diversos modelos de acumulación y desarrollo, los cuales condicionan las oportunidades y límites de las políticas de salud.

En la definición del contenido y el alcance social de los procesos de reforma sectorial es preciso tomar en cuenta las siguientes variables: afiliación y funcionamiento, cobertura y acceso, provisión de servicios, organización y administración del sistema, complejidad de los servicios, modelos de atención y política tecnológica en salud, entre otros.

Para garantizar una estrecha vinculación de las políticas de salud con el modelo de desarrollo, es preciso caracterizar los modelos de acumulación, tomando en consideración las actividades de mayor rentabilidad, generación de divisas, oportunidades de empleo e influencia en el pago de impuestos. Ello permite: 1) identificar los sectores económicos y sociales objetivamente interesados en transformar el sistema de salud; y 2) precisar los objetivos y metas a alcanzar desde el punto de vista del proceso de desarrollo.

La sostenibilidad de un proceso de reforma depende, en gran medida, de una clara justificación en términos de desarrollo sostenible, de una estrategia que presente la reforma por etapas realizables y de la discusión, concertación y alianzas con todos los sectores involucrados y comprometidos con el proceso.

 

(1) Tomado del libro "Modelos de Desarrollo y Políticas de Salud" autor Arismendi Diaz Santana. Editora Taller. Santo Domingo, República Dominicana. Mayo de 1996

(2) El Dr. Arismendi Díaz Santana es economista dominicano, consultor internacional de seguridad social y financiamiento de la salud, quien visitara recientemente nuestro país. Actualmente asesora al Congreso de la República Dominicana para la reforma del sistema de salud y seguridad social.


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