Nuestro Personaje de la XL Edición de Salud Colombia es Rodrigo Bustamante Alvarez. El Dr. Bustamente es médico, con Postgrado en Salud Pública y una Maestría de Ciencias en Medicina Social de la Universidad de Londres. Ha pasado por lo más importantes cargos en el sector público, como Jefe de la Oficina de Planeación del Ministerio de Salud, luego Jefe de la Oficina de Planeación, Secretario General y Director del Instituto de Seguros Sociales. Después en el sector privado, Director Médico de Bavaria, Consultor para la OPS, la AID, la firma Clapp and Maine y otras firmas internacionales en México y varios países centroamericanos. Tras su regreso al país ha sido asesor del Ministero de Salud, investigador y actualmente Director Ejecutivo de la Asociación Colombiana de la Salud ASSALUD. El Dr. Bustamante, ha sido reconocido por su carrea técnica brillante, tras haber liderado tanto el Sistema Nacional de Salud, como el Instituto de Seguros Sociales, varios años antes de la reforma. Después de algunos años en el exterior, tiene sin duda una perspectiva distinta a quienes han estado inmersos en el proceso de montar el nuevo Sistema de Seguridad Social. Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.
SC.- ¿Como conocedor de los sistemas de salud de varios países, como ve el estado actual de la reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud?
RB.- Uno pensaría la reforma del sector salud por lo menos en dos o tres dimensiones. Una dismensión conceptual, que me parece tiene dos aspectos, uno positivo en el sentido que recoge muchos elementos antes un poco dispersos o medio perdidos y trata de plantear una definición y un desarrollo integral del sistema de salud. Le da importancia a dos temas grandes que antes estaban subdesarrollados, o que aparecían muy poco, al menos en la parte conceptual del anterior Sistema, como el de la promoción y prevención y el de la calidad en la atención, en la prestación de los servicios de salud. Este último sólo había tenido algún desarrollo en el Seguro Social y ahora se le da una importante preponderancia.
Pero la parte negativa, la impresión que yo tengo, es que se hizo un sistema más económico de salud, que un sistema desde el punto de vista técnico científico. Es probable que alguien diga que estos son pensamientos retrógrados, pero la realidad es que el sector salud se había venido desarrollando -con todas las dificultades de los demás sectores-, pero había evolucionado en aspectos científicos, en aspectos técnicos y el sistema de salud colombiano tenía un prestigio a nivel internacional, precisamente por ese desarrollo técnico científico, que ahora me parece se ha perdido. La experiencia que uno tenía es que la parte económica era importante pero no fundamental. Ahora me parece que con la reforma el centro de las discusiones, el centro de las decisiones, el centro del desarrollo del Sistema es económico. La UPC, la facturación, ese tipo de cosas que antes no eran tan importantes. Me parece que lo que se trató de buscar no fue la mejor salud para la población sino el equilibrio económico.
SC.- Menciona por una parte el énfasis en la promoción y prevención, pero el resultado ha sido lo contrario en cuanto a enfermedades de notificación, en cuanto a control de patologías, vacunación, etc..No ha sido positivo....
RB.- Esa es la segunda dimensión. Yo he mencionado tres dimensiones, precisamente la segunda es la operativa. A pesar de que conceptualmente había formulaciones de gran importancia y de suma trascendencia, al final lo que imperó fué el desarrollo financiero, es decir el tratar de desarrollar sistemas de tipo financiero que pudieran contribuir al equilibrio de las instituciones -que tampoco se ha conseguido-, pero uno encuentra desde pensamientos hasta disposiciones, e inclusive encuentra uno que hasta las entidades de formación de recursos humanos se han dedicado hasta eso, a hacer diplomados sobre estos aspectos, especializaciones en la facturación de los servicios y cómo lograr no se que cosa financiera de las instituciones de salud. Es decir me parece que ha cambiado totalmente el desarrollo del Sistema y el desarrollo de las instituciones. A éstas ahora lo único que les interesa es facturar y que la UPC les alcance para no se que y no se que más, pero muy poco realmente se tiene en esos aspectos de tipo preventivo, de mejoramiento de la calidad, de la parte científica, e incluso de la parte administrativa, la otra dimensión que pienso mencionar luego.
SC.- Pero volviendo sobre lo operativo, ¿Cuales son los problemas?
RB.- Pues me parece que por estar desarrollando todos estos elementos, todos estos aspectos de tipo económico, se ha descuidado la atención, se ha descuidado la prestación de los servicios. No ha habido un proceso, como estaba planteado en la Ley, entre los aspectos económicos y los aspectos de tipo preventivo y promocional. Ahora lo que importa es hacer mucha actividad, poder lograr facturar bastante para tener recursos económicos. Entonces se ha desviado totalmente el propósito del Sistema, de lograr mejorar la salud de la población. Ahora el objetivo de las instituciones es lograr la mayor facturación, el mayor recaudo financiero para poder, no solamente sobrevivir, sino, ojalá, dar rendimientos. Antes jamás se pensó que las instituciones de salud tuvieran que ser productivas desde el punto de vista financiero, producir réditos, sino que esos mismos recursos se utilizaban en mejorar la salud de la población.
SC.- ¿Y el tercer aspecto?
RB.- Es el aspecto administrativo. En esto hay dos elementos. Uno de tipo operativo administrativo y el otro del enfoque que ha tenido el nivel nacional para el desarrollo de los sistemas administrativos sobre la base de la descentralización. La realidad es que el apoyo administrativo que se ha tenido a nivel de los municipios es para lograr la certificación, es decir para formalizar una situación, sin importar que las instituciones de ese municipio tengan la capacidad de prestar servicios. Lo importante es el Acuerdo, que cumplan unos requisitos de tipo jurídico, pero no importa si tienen la suficiente capacidad desde el punto de vista técnico o administrativo. Me parece que todo el esfuerzo se ha ido en estas certificaciónes de los municipios y se ha descuidado el aspecto administrativo.
A lo único que se le ha dado real énfasis ha sido a lo de la facturación. Incluso hay un programa impulsado por el propio Ministerio de Salud que lo único que busca es eso, lograr que las instituciones hagan la facturación, como si ese fuera el único proceso administrativo que se cumple en las instituciones. El enfoque que se tenía anteriormente, de que la parte administrativa era la que sustentaba la parte asistencial, se ha perdido. Ahora no importa que tipo de servicio, no importa la calidad, no importa la oportunidad del servicio. Lo importante es si ese servicio se factura o no. O sea que las tres dimensiones llegan a la misma conclusión: que el Sistema actual de Salud es un sistema macro y microeconómico que lo único que busca es trener las cuentas claras, no importa lo que eso impacte en la salud de la población.
SC.- Pero uno podría decir que la economía es la base del funcionamiento del Sistema y requisito "sin equa non" funciona ningún sistema. Pero aún desde ese punto de vista, había que proyectar un sistema que tuviera los recursos necesarios para unos servicios determinados. Parece que lo cálculos económicos que eran la base tampoco funcionaron....
RB.- Si, cierto. El sustento o la base fundamental del desarrollo del Sistema se supone que era el equilibrio económico, pero este no se ha logrado. A pesar de que el énfasis del desarrollo de la reforma ha sido en el área financiera, de todas maneras los hospitales están quebrados, no hay una transferencia suficiente o adecuada de los recursos, recursos que sin duda han aumentado para el sector, logro de la reforma, pero que no se ven reflejados en un mejor funcionamiento o una mayor adecuación de los recursos para las instituciones. Pienso, y son los comentarios que se escuchan, que los recursos se han quedado a nivel de los intermediarios, a nivel de las EPS en el caso del contributivo, aunque buena parte de ellas están en situación difícil, y de las ARS a nivel del subsidiado. Realmente hay que hacer un análisis más profundo de lo que está pasando, porque no hay impacto en el estado, en los niveles de salud de la comunidad. No hay impacto en la mejoría financiera de las instituciones. Entre las intermediarias hay algunas que están muy bien pero otras que están muy mal. Sin embargo hay una asignación de recursos mucho mayor que antes y, a pesar de elllo, los problemas no se resuelven.
SC.- Parece haber problemas muy profundos en la concepción de la empresa de salud, entendiendo por empresa todo el Sistema ¿Usted cree que el fracaso es de la fórmula económica para lograr el financiamiento con base en el aseguramiento o de la forma como se ha dirigido la empresa?
RB.- Siempre se tiene la duda de si hay que capacitar a todo el mundo para implementar una nueva fórmula, o si se hace un proceso traumático, como el que se hizo, de traslado de responsabilidades, sin haber entregado sufiente conocimiento a la gente sobre el manejo de las distintas situaciones, sobre el manejo del Sector. Uno encuentra que el manejo de los recursos se ha entregado a muchas personas que no entienden lo que es la salud, que tal vez les parece más importante hacer una obra o desarrollar algún tipo de publicidad, que realmente ofrecer servicios de mejor calidad. Entonces indudablemente la transición fué muy traumática, porque concomitantemente con ella no se hizo un proceso de entrega de responsabilidades formal, sino que se dijo: "a partir de tal día los alcaldes y los municipios son los responsables del manejo de los recursos", sin instrucciones específicas, que no significan una imposición, sino una enseñanza del manejo adecuado y, por otra parte, un proceso de vigilancia, porque los entes de control no tienen suficiente capacidad para controlar lo que antes se controlaba de manera centralizada.
Fuera de ello, se han establecido elementos comunitarios, que en su concepción se ven bien, pero han sido mal utilizados. La aplicación de estos ha sido inadecuada y ello ha determinado que muchos recursos se pierdan. Algunos por mal manejo y otros por simple ignorancia. Entonces, yo coincido en que el problema no fué de la fórmula, porque era la ideal, la cobertura universal, sino la aplicación de la fórmula que ha sido traumática.
SC.- Quizás la palabra traumática sea la expresión ideal. Quizá en nuestro país exista tal tendencia a hacer traumáticos los cambios. Por ejemplo, nadie duda de que la globalización sea el único camino en el mundo presente y que la apertura económica era necesaria. El problema está en si era necesario hacerla tan traumática, con tal rapidez, llevando a la quiebra a gran parte del sector productivo, sin darle tiempo a adapatarse paulatinamente a las nuevas circunstancias. Es decir se hace un daño enorme, innecesario, quizás por el temor de que si los cambios no se hacen rápido sean frenados. ¿Acaso el temor no se basa en la falta de seguridad en los mismos cambios?
RB.- Creo que el problema, que se encuentra no solamente en las costumbres del sector político, sino del administrativo y hasta en la población general, es que se habla del cuarto de hora. Yo tengo el cuarto de hora y yo tengo entonces que hacer lo más que pueda no importa como lo haga. No se ve un proceso de planificación de largo plazo, al que yo creo que el país y los dirigentes debían comprometerse, un proceso contínuo e independiente de los cambios de gobierno. El cambio de gobierno debería significar un cambio en la forma o los mecanismos para lograr un propósito, pero no cercenar el avance de planes fundamentales para acometer otros. Creo que los gobiernos han querido hacer todo de una vez, por ejemplo en la reglamentación de la Ley 100 se expidieron el día 5 de Agosto, dos días antes del cambio de gobierno, no se cuantos decretos y resoluciones reglamentando lo que debería reglamentar el Gobierno siguiente porque no alcanzaba el tiempo. Yo creo que lo mismo se hizo con el proceso de descentralización. Entonces no hubo esos períodos de transición que son tan normales y tan adecuados en otras culturas, en donde se entrega la estafeta y los procesos se continúan con pequeñas modificaciones. Nosotros no tenemos esa cultura.
SC.- Se hace daño a mucha gente. En otros países no es posible lesionar a tantos trabajadores en función de los cambios necesarios, ni afectar gravemente a tantos usuarios con situaciones como la que atraviesan los hospitales, porque un gobierno caería inmediatamente ante la opinión pública....
RB.- Ese es el otro aspecto, porque nosotros no estamos acostumbrados a rendir cuentas. Como no rendimos cuentas hacemos lo que nos parece. Es una costumbre, que se ha aumentado en los últimos tiempos, que cada sector, por falta de una directriz clara en el manejo del Estado, improvisa con la mejor intención, desarrolla su propia concepción de lo que debe ser el sector, y esto lleva a que haya incoherencias. Incluso en el propio sector, un alcalde piensa de una manera, un gobernador de otra y el nivel nacional en forma distinta. No hay un proceso de coherencia, por la rapidez con que se hizo la descentralización y se entregaron las responsabilidades. No hay un espacio de concertación para discutir las diferencias regionales. Ahora cada cual dispone lo que quiere y el Ministerio, sin mucha capacidad de llegar a todos los sitios hace también lo que puede. No hay coherencia.
SC.- Hablando de las imposiciones del sector económico sobre el sector salud, -hoy es vox pópuli que el Ministerio de Salud no pesa absolutamente nada- que ha sido reducido en la última reestructuración a la mínima expresión incluso en sus aspectos técnicos, de modo que incluso se hacen chistes sobre que en la próxima se dejará unicamente una dirección financiera y una oficina de enlace con el Ministerio de Hacienda y el DNP. ¿Acaso el desastre actual no ha sido causado por tales imposiciones, hechas sobre la disculpa de que los médicos eran incapaces de manejar la salud?
RB.- La demostración dice que estaban equivocados. Yo creo que no puede haber, como se está dando en los últimos tiempos, un divorcio entre los sectores. Tiene que haber una coordinación y una coherencia. Por otra parte, zapatero a tus zapatos. Yo no estoy de acuerdo en generalizar que los directores de las instituciones de salud hayan fracasado. Creo que como en todo, ha habido buenos y malos. También en el sector financiero uno ve que se cierran instituciones, que fracasan instituciones, que hay quiebra de instituciones, luego yo creo que la excelencia no está ahí tampoco. Creo que la excelencia está en las personas, está en la gente, en los equipos de trabajo, y uno podría dar ejemplo de equipos de trabajo en el sector salud que funcionan muy bien, de personas que hicieron una excelente gestión, y de otras que probablemente no lo hicieron, como también podría hablarse de exitos y fracasos en quienes han manejado los asuntos económicos del país.
Creo finalmente que, con algún apoyo del sector económico, con una mejoría en los procesos administrativos, pero real no sólo en los aspectos financieros, el sector salud tiene que recuperar ese liderazgo y ese manejo. Que tenga que tecnificarse un poco en el manejo financiero, probablemente, pero nadie puede negar que los propósitos del sector de la salud los conocen mucho más los expertos de la salud que los expertos económicos, que miran sólo la parte operativa y los resultados desde el punto de vista económico, pero no han tenido la visión de observar los efectos sobre la comunidad, de modo que algunos buenos resultados financieros en el sector no se han reflejado en la salud de la comunidad. Es decir, que si los expertos del sector económico dijeron que los expertos del sector salud habían fracasado, nosotros ahora también podemos decir que los expertos del sector económico han fracasado.
SC.- Finalmente ¿Como ve las perspectivas hacia el futuro mediato del sector salud?
RB.- La verdad es que soy un poco excéptico con las perspectivas inmediatas. Me parece que en el sector salud, por ahora, no hay una directriz clara sobre a donde se quiere llegar. Se planteaba la reforma del Ministerio que lo coloca prácticamente en la mínima expresión y de esta forma qué peso va a tener en el contexto nacional, sino cada vez menor. Creo que no hay una política clara de desarrollo del sector. Creo que hay mucho interés en que crezca el sector privado y que el sector público tenga cada vez menos preponderancia. Lo único que veo es que nosotros, los trabajadores de la salud que hemos participado en estos procesos, debemos hacer un frente común a favor del sector, porque creo que en el Gobierno no hay claridad, y me parece que tampoco hay intención de sacar adelante el sector. Lo que uno ve es que el sector se está muriendo y que lo están ayudando a morir. Va a quedar, muy probablemente, un sector público pequeño y un sector privado muy grande, y uno pone un interrogante sobre si esta es la mejor mezcla en un país con tantas dificultades y tan pobre como el nuestro. Creo que vale la pena que nos unamos quienes hemos trabajado en el sector salud y tratemos de hacer planteamientos, hacia una reforma con un tinte más social para el futuro.
