Reportaje

 

Ivan Jaramillo Perez

Experto Sectorial

 

Nuestro Personaje de la XXXIX Edición de Salud Colombia es Ivan Jaramillo Perez. El Dr. Jaramillo es Contador Público, con Maestría en Administración Pública, vinculado al sector hace doce años. Ha sido Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario, Coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, proyecto BIRF y Asesor del Ministerio de Salud en muchas ocasiones. Es también docente universitario y autor de varios libros sobre el sector.
El Dr. Jaramillo coordinó el grupo que sacó adelante la Ley 10 de 1990. Posteriormente integró el equipo que ajustó la Ley 60 de 1993 y cooperó en el desarrollo de varios aspectos de la Ley 100 y su reglamentación. Es reconocido especialista en temas de administración y financiación del sector salud, con énfasis en descentralización. Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.

SC.- Háblenos en primer lugar del último libro y algunas de sus otras publicaciones.

IJP.- Bueno, en "El Futuro de la Salud en Colombia" ya completamos cuatro ediciones y he participado -con otros autores generalemente- en más de diez libros sobre salud y descentralización. Entre los más importantes se encuentran, por ejemplo "Estudios de la Seguridad Social", publicado por la Universidad del Rosario, "Evaluación del Salto Social y la Seguridad Social", publicado por Fescol y "La Evaluación de Cuatro Años de la Ley 100", publicado por Assalud.

 

SC.- En el editorial de esta edición se expresa la preocupación porque la crisis del sector de la seguridad social en salud continúa acentuándose, especialmente por la crisis financiera del ISS y de los hospitales públicos. ¿Como observa la situación?

IJP.- Ultimamente he tratado de profundizar un análisis en la reforma, en el sentido de que es muy difícil diferenciar en este momento los problemas del sector, si son producto de los factores internos del sector salud, del proceso de reforma del sector salud, o son producto y consecuencia de los problemas que hay en el contexto, especialmente de la crisis fiscal y económica que vive el país. Por ejemplo, es claro que la nueva legislación (Ley 60, Ley 100) logró puntos muy importantes para garantizar la financiación hacia adelante. Se sabe que hacia 1990 el gasto público en salud era escasamente del 4% de los ingresos corrientes de la nación. Hoy se llega al 10% de estos ingresos, sin hablar de las otras contribuciones. En los aportes obrero - patronales se dió un salto del 7 al 12%.

Esto debería producir una mayor disponibilidad de recursos, pero simultáneamente la crisis económica ha traído consigo una caída de la actividad económica y por tanto de los recaudos de impuestos. Disminuyen entonces los ingresos corrientes, de modo que la mejora porcentual lograda se ha visto neutralizada por la baja del recaudo de estos ingresos. Eso se va a traducir a la postre en una menor financiación de los hospitales y en una menor financiación, inclusive, del régimen subsidiado, o por lo menos su estabilización y su imposibilidad de crecer en el corto plazo.

Igual ocurre con las contribuciones obrero - patronales. Evidentemente, se incrementó el porcentaje de los aportes, pero el desempleo, que en la época de la Ley 100 estaría escasamente en un 7 %, hoy se acerca a un 21%. Entonces, lo que se gano en mayores aportes como porcentaje sobre la nómina, se pierde significativamente por efecto del desempleo y, consecuentemente, también por la evasión y la elusión, ya que muchas veces los empresarios se ven obligados a estas conductas por la baja en la demanda de sus productos y las altas tasas de intereses que tienen que pagar. Entonces, podría decirse, que la Reforma producto de la Ley 60 y la Ley 100, encontró el peor de los escenarios para desarrollarse en el corto plazo.

 

SC.- Uno de los problemas derivados de esta situación es la baja cobertura del régimen contributivo, apenas un 30% de la población. Si la crisis económica, además, va a hacer que esta cifra crezca con gran lentitud, la posibilidades de cobertura universal se habrían alejando sustancialmente. ¿Es así?

IJP.- Evidentemente la expectativa que teníamos, y en algún momento se registraron cálculos que hablaban de una presencia del régimen contributivo, en cifras, cercanas al 45% de la población... Sin embargo, hoy es evidente que hoy en día se ha dado un paso atrás y se ha regresado a porcentajes del 30% de cobertura del régimen contributivo por efecto de la crisis económica. Sabemos también que cualquier retroceso en el régimen contributivo es un retroceso en el régimen subsidiado, porque al menos el 50% de la financiación del régimen subsidiado es producto de las contribuciones obrero - patronales. Ese 1% sobre la nómina que va como solidaridad del régimen contributivo. Luego esto hace que la expectativa de cobertura universal tenga necesariamente que ser postergada y no podemos estar hablando de que hacia el 2001 vayamos a lograr metas de ese tipo.

Sin embargo, es de preverse que si hay una reactivación económica del páis, y si esa reactivación económica trae como consecuencias mejoras en el proceso de producción y salarización de la mano de obra, y si simultáneamente eso se traduce también en mejoras en el recaudo de los impuestos de renta y el IVA, que son la base de los ingresos corrientes, entonces sí podemos ser optimistas en el mediano plazo, y decir: después de que salgamos del hueco de la crisis, posiblemente la cobertura podrá volverse a ampliar. Precisamente por este punto de la baja cobertura, fué necesario detener y postergar el proceso de transformación de subsidios de oferta a demanda

 

SC.- Uno de los problemas más graves en este momento es la crisis financiera del Seguro Social, pues incluso el documento del Gobierno "El Presupuesto de la Verdad" ya menciona la posibilidad de liquidar la EPS del ISS. ¿Qué opina al respecto?

IJP.- Todo parece indicar que la situación del ISS es crítica en cuanto a su manejo administrativo, pero las causas no son solamente producto de su desarrollo interno, sino de una serie de condiciones externas que se han confabulado indudablemente en contra del ISS y su EPS. Era de esperar que las capas de asalariados con mayores ingresos migraran hacia las EPS privadas, lo que se observa claramente en las compensaciones superavitarias de algunas de estas empresas como Sánitas o Colseguros. Aparentemente el sistema de compensación evita la chilenización del Sistema, porque a pesar de que los individuos de altos ingresos se vayan al sector privado, la compensación protege a quienes se quedan con los asalariados de bajos ingresos, uno y dos salarios mínimos.

Aparentemente, porque según un estudio de la Superintendencia Nacional de Salud, del investigador Carvajalino, señala que hay una propensión mayor a la elusión en los trabajadores de altos ingresos que en los de altos ingresos, pues a pesar de estar obligados a una cotización menor, esta les pesa más, se les dificulta más. Ello quiere decir que el Seguro Social, que se está quedando con las personas de uno y dos salarios, puede decirse que, por norma general, tiene más propensión a la elusión en los aportes que las EPS Privadas, lo cual le quita agilidad en su proceso de autofinanciación. Pero uno podría decir que si no se autofinancia, ahí está la compensación, pero viene de nuevo el problema: el ISS no maneja la información lo suficientemente sistematizada y oportuna, hasta tal punto que el sistema de compensación no le reconoce sino 5.2 millones de afiliados que están en condiciones de compensar. Posiblemente haya más personas que utilicen los servicios del Seguro Social, pero como no estan debidamente registradas o reportadas, esto le puede estar causando un déficit adicional.

Entonces, estas condiciones externas, vinculadas a las internas del Seguro Social, hacen que su situación sea muy crítica. No obstante hay que darle un tiempo, porque ahora se está rediseñando un modelo de atención, tomado de la mejor tradición inglesa de vinculación de las personas hacia centros de atención básica, que puede revolucionar la forma de operar la EPS del ISS. Entonces, no sería justo liquidar la EPS sobre la base de una experiencia anterior que si fué un tanto nefasta, sobre todo en la época de la administración anterior que dió rienda suelta a la libre elección, sin ninguna consideración. Sería injunto, en este momento, no darle tiempo a que el nuevo modelo de atención, que se está diseñando, muestre hasta donde pueda resolver muchos de los problemas.

 

SC.- No sólo sería injusto sino muy grave que se profundizara la crisis del ISS. Usted mencionó la compensación en cuanto al problema de ingresos, pero no hay compensación en cuanto al gasto, en cuanto a las enfermedades de alto costo, pues el ISS sigue asumiendo el 80 0 90% de estos pacientes, lo que origina uno de los desfases financieros en contra de la institución. ¿No cree que el Sistema debería redistribuir los riesgos o compensar dichos costos?

IJP.- Efectivamente, en las propuestas preliminares para el diseño de la Ley 100, siempre aparecía que el alto costo iba a ser manejado por una cuenta especial del FOSYGA. En ese sentido el Sistema podría garantizar la financiación de estos casos sin importar quien los atendiera. Sin embargo, tal vez por las influencias del Banco Mundial, que no quería que el Estado se hiciera cargo directamente del alto costo. Incluso se llegó a plantear que eso no era una obligación del Estado moderno y que había que dejarlo a las posibilidades de los seguros privados, entonces lo único que pudo salir a flote fué la teoría de la autorización para reasegurar las enfermedades de alto costo, que es lo que actualmente está en la legislación.

¿Qué ha ocurrido? Que las reaseguradoras privadas han sabido manejar muy bien este beneficio del alto costo. Se estima por ejemplo que las reaseguradoras manejan 150.000 millones de pesos anuales por este concepto, pero ellas son unas expertas en generar selección adversa, inclusive les crean incentivos a las EPS y a las ARS, les financian servicios, dizque por el buen manejo del alto costo, y el buen manejo consiste en no reportar a los enfermos de alto costo, e indirectamente tranferirlos hacia el Seguro Social, para que el ISS cargue con todo el costo y, simultáneamente las EPS privadas y las ARS carguen con los beneficios o los incentivos que generan las reaseguradoras.

Pero lo más sorprendente es que el Seguro Social tiene también un seguro de alto costo. Es una póliza que según entendemos le cuesta 2.000 millones de pesos anuales. Sin embargo el ISS no reporta adecuadamente, dicen las aseguradoras, las enfermedades de alto costo. Entonces sólo le han reconocido siniestros por 245 millones, lo cual es una insignificancia impresionante con respecto a lo que vale la póliza. Parece ser que la póliza está suprémamente mal hecha -por supuesto que viene desde la administración anterior- y le impide al ISS cobrarle los costos. De manera que lo primero que debe hacer el Seguro Social es revisar su póliza, revisar los mecanismos de recobro, y, en segundo lugar, el Sistema seguramente tendrá que revisar toda la política de manejo del alto costo, de manera que cumpla un papel redistributivo, de modo que, no importa donde esté el paciente con SIDA, sea todo el Sistema el que responda por el y no una institución en particular.

 

SC.- Por último, las denuncias de fugas de recursos han sido una constante en el Régimen Subsiadiado. ¿Cuáles serían para usted las medidas más importantes al respecto?

IJP.- El Régimen Subsidiado, precisamente en este momento, está entrando en una nueva etapa que no se había analizado. La primera etapa fué la época en que no se entregaban los carnets, en que las personas no conocían sus derechos, en que las ARS hicieron -entre comillas- un gran negocio, porque gran parte de la UPC no se llegó a utilizar. En ese periodo, todos suponemos, hubo una gran corrupción. No obstante, uno como analista crítico tiene que mirar -y recientemente he conocido ejemplos- que empresas solidarias de salud que se crearon inicialmente con escasos dos o tres millones, hoy tienen un patrimonio de mil, dos mil y tres mil millones de pesos . La pregunta es ¿De dónde salió ese patrimonio? Indudablemente fué un proceso de capitalización social en estos primeros años, donde hubo una baja utilización.

Entonces, puede decirse que gran parte de esos recursos sobre los que decíamos que necesariamente habían caído en manos de la corrupción, de pronto en algunos casos generaron procesos de capitalización en empresas comunitarias bien manejadas. Estas empresas pueden entonces responder ahora en la nueva coyuntura, que se caracteriza porque las personas si están carnetizadas, conocen sus derechos y están utilizando los servicios, hasta tal punto que para la gran mayoría de las Administradoras del Régimen Subsidiado, en este momento ya no es tan claro que vayan a tener superavit o que vayan a tener excedentes este año y, por el contrario, hay preocupación y angustia por ver si se reajusta la UPC para compensar los incrementos de los costos y de los nuevos servicios que se han ido agregando al POS.

Luego al régimen subsidiado le llegó el momento de la verdad, porque en este momento tendrá que mostrar si realmente es eficiente, si realmente logró ponerle una barrera a las fugas por efecto de la corrupción y de las desviaciones, entonces sabremos si realmente hay que tratarlos mucho más como aseguradores de afiliados subsidiados, que como simples administradores de un recurso del Estado.

 

 


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