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Se agudiza crisis de los hospitales públicos

La crisis financiera de los hospitales públicos está llegando a una situación insostenible, que no se podrá remediar, como en años anteriores, con medidas apagaincendios, como los giros extraordinarios de excedentes de la Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito.

La obligada reestructuración a que serán sometidos, o mejor la reducción de la planta de personal que les ha sido exigida para reducir los gastos, tampoco será suficiente para conjurar un desfinanciamiento originado fundamentalmente desde afuera de las puertas de estas instituciones.

La fuente principal de recursos para financiar la atención médica en los hospitales públicos, el llamado Situado Fiscal para prestación de servicios, se ha reducido en pesos constantes a la mitad de los destinados a este fin en 1996, y en porcentaje al 40% del total del Situado Fiscal. (Ver sección estadistica de la presente edición)

Tres objetos específicos del gasto que deben extraerse previamente del Situado Fiscal total para salud son responsables de esta reducción. El principal es el Situado Fiscal Prestacional, para el pago de los aportes patronales, que para 1999 ya absorve el 37% del total del rubro.

Es conveniente recordar que esta obligación, que ha sustraido tan importante porcentaje de recursos antes dedicados a los pacientes, se deriva precisamente de la reforma y su efecto no fué debidamente estimado.

En segundo lugar se encuentra la transformación de recursos de oferta a la demanda, que absorve para 1999 el 16% del Situado Fiscal. Este porcentaje, muy inferior al del mandato legal inicial, pero ajustado a la reglamentación expedida posteriormente, ha podido ser compensado por la venta de servicios a las EPS y ARS, aunque no por igual en los distintos niveles de complejidad.

Dado que el POS Subsidiado y la UPC subsidiada cubren el total de las actividades del primer nivel de atención y no cubren la mayor parte de las actividades de segundo y tercer nivel de complejidad, los hospitales de primer nivel han logrado recuperar un porcentaje muy superior de los recursos transformados al obtenido por los hospitales de II y III nivel.

En tercer lugar se cuentan los recursos para Promoción y Prevención, que por Ley deben representar el 10% del Situado Fiscal, los cuales sólo alcanzaban un 4% en 1996 y superan el 8% a partir de 1998.

A esta gravísima reducción de los recursos del Situado Fiscal para prestación de servicios debe sumarse la crisis de las rentas cedidas en el país y la transformación de un porcentaje de ellas igualmente al subsidio de demanda.

Por otra parte, la nivelación salarial ordenada por la ley 100 y llevada por el anterior Gobierno más allá de sus competencias y de lo recomendable, con el objeto de controlar las protestas sindicales, también significó un incremento sustancial del gasto en las instituciones de salud, al que se debe sumar la excesiva incorporación de funcionarios en algunos departamentos.

Como consecuencia del incremento en los gastos, notorio hasta 1997, y la dismunición de los ingresos, más aguda a partir de 1997, los hospitales han visto crecer sus déficit y disminuir progresivamente los rubros de suministros y gastos generales para tratar de ajustarse.

Al disminuir los recursos, el porcentaje destinado al pago de salarios y prestaciones es mayor cada año, superando en muchas instituciones ya el 80% de los gastos totales, condición en la que es imposible funcionar normalmente. Ello sin contar un grupo importante de instituciones que ya no logran pagar los salarios.

Sin embargo, aunque se trate de frenar el déficit por la vía de la disminución del gasto y específicamente mediante la reducción de personal hospitalario, para cuyas indemnizaciones ya se alistan 140.000 millones procedentes de los créditos externos vigentes para el sector (Programa de Apoyo a la Reforma y Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud), esto no será suficiente para contener la crisis financiera.

La crisis, de la cual se sigue culpando a los hospitales, tiene sus causas estructurales en la erronea aplicación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en especial del Régimen Subsidiado, y en un proceso de transformación de recursos de la oferta a la demanda que no respondió a cálculos serios ni a la realidad del país. Pese a que éste último se ha frenado, el balance entre la disminución de recursos por oferta y el incremento de ingresos vía demanda sigue sin cuadrar para la mayoría de las instituciones.

En estas condiciones de desfinanciamiento estructural y progresivo, originado en la Dirección del Sistema, que acabará siendo pagado por los trabajadores hospitalarios lanzados al desempleo, es de esperar que la agitación laboral anunciada para los próximos días por las Centrales Obreras tenga importante respaldo de los sindicatos del sector salud.

 

EPS públicas sin viabilidad financiera

Las principales EPS públicas de caracter nacional, el Instituto de Seguros Sociales, Cajanal y Caprecom, no parecen ser viables financieramente a juzgar por los persistentes déficit que acumulan y el Gobierno busca fórmulas para resolver tan grave dificultad.

Las tres entidades estatales, cuya afiliación fuera suspendida por la Superintendencia hace más de un año, se alejan cada día más del margen de solvencia y de la viabilidad económica y financiera requeridas según el Artículo 180 de la Ley 100 de 1993 y la reglamentación expedida con posterioridad.

Ante tal situación, la Superintendencia ha debido proceder a ordenar su liquidación o intervención, pero no lo ha hecho, por tener claro que el traumatismo que ocasionaría su cierre sería mayor que el ocasionado por la no aplicación de la norma y, la intervención, sin recursos e instrumentos adecuados, se convertiría en un serio problema para la Superintendencia, además de que no resolvería nada.

El Gobierno busca entonces alternativas y se oyen de todo tipo, desde la fusión de las tres entidades, que no aportaría resultado distinto a reducir artificialmente el número de entidades en problemas, pasando por una propuesta de "Reestructurar el sistema salarial o prestacional del Seguro Social", es decir reducir personal y prestaciones hasta ajustarlo a sus ingresos, lo mismo que se haría en las otras entidades separadas o unidas, hasta la de "liquidar la EPS que hoy tiene un déficit de más de un billón de pesos y cuyos costos administrativos representan cerca del 40% de sus ingresos".

Ante tan radicales alternativas es necesario también buscar las causas del desastre progresivo de las entidades públicas. En sesión reciente del Consejo Nacional de Seguridad Social, varios de sus miembros insistieron en que la causa de la gravísima problemática que hoy afecta estas instituciones y a los hospitales públicos fué la falta de una verdadera transición desde el antiguo Sistema hacia el nuevo.

Lo curioso es que los mismos miembros del Consejo se crean observadores en cuanto a esta responsabilidad, cuando por sus manos han pasado las decisiones en la etapa de transición del Sistema.

Igual podría señalarse que (el Consejo) es responsable de que el Instituto de Seguros Sociales venga atendiendo más del 80% de las enfermedades de alto costo, que le significa un exceso de gasto estimado en aproximadamente 300.000 millones de pesos al año, pues el Artículo 172 de la Ley 100, que fija las funciones del Consejo, en su numeral 9, dice claramente. "Definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa de usuarios por parte de las Entidades Promotoras de Salud y una distribución inequitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo".

Es evidente que no ha habido distribución equitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo en el Régimen Contributivo y el hecho de que todo el Sistema se recargue sobre el ISS ha significado un desangre financiero de esta institución, no corregido oportunamente, tan importante como el exceso de gasto administrativo y la pésima gestión de la última administración.

Quiere decir esto, que de conformidad con el espíritu de la ley, así como se ha insistido en que el ISS debe pagar al Sistema los dineros correspondientes a las compensaciones de 1995 a 1997, pues se apropió ilegalmente de recursos pertenencientes al Sistema, cabe ahora reconocer que el Sistema le debe pagar al ISS todas las atenciones de alto costo por encima de las correspondientes estadísticamente a la población afiliada a dicha entidad, pues de no hacerlo podría constituirse la figura denominada enriquecimiento injustificado, que se da cuando entre dos partes una se beneficia injustamente a costa de la otra, o bien se podría mencionar el desequilibrio financiero de un contrato.

Es preciso señalar que el cierre de estas instituciones, al menos del Instituto de Seguros Sociales, significaría la debacle del Sistema en esta etapa de su desarrollo, por los gravísimos efectos sociales y porque el alto porcentaje de pacientes de alto costo contenidos por el ISS derivarían de inmediato sobre las EPS privadas, colocándolas en similares dificultades, dificultades que no se resolverán hasta que el Gobierno y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud establezcan, como ordena la Ley, los mecanismos para una distribución equitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo, en todo el Sistema, no sólo en cada uno de los regímenes.

Este ejemplo es pertinente para señalar que la falta de coherencia que ha tenido la Dirección del Sistema es en buena parte responsable de la crisis actual y no una supuesta falta de transición, o de tiempo. Las soluciones son posibles si se toman las decisiones correctas: buscar los mecanismos para distribuir equitativamente los riesgos y los costos, y despolitizar estas entidades, retirando al Gobierno y al Congreso de su manejo, como lo propusiera hace algunos años Jaime Arias, hoy Presidente del ISS.

 

La versión de Hacienda y Planeación

Con motivo de la presentación al Congreso del Proyecto de Presupuesto General de la Nación para el año 2000, el Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Hacienda y el Departamento Nacional de Planeación, ha editado el libro "El Presupuesto de la Verdad", pieza clave para tratar de vislumbrar el futuro del sector salud, que cada día parece definirse más en estos superministerios y menos en el de Salud.

Sin embargo, el documento, no obstante que devela ciertas intenciones de los supraministerios, es en conjunto una propuesta algo incoherente, al menos en el capítulo dedicado al sector salud, pues se contradice abiertamente, presenta graves inconsistencias y da la sensación de haber sido escrito por varias manos.

Comienza por precisar el documento que la puesta en marcha del nuevo esquema (Sistema de Seguridad Social en Salud) ha generado nuevos problemas que aconsejan su revisión, pues "a pesar de la multiplicidad de fuentes de financiación del sector salud definidas por la Constitución Política y por las leyes 60 y 100 de 1993, se puede afirmar que el sector muestra una tendencia hacia el desequilibrio financiero, al pasar de un superavit presupuestal de $73.400 millones en 1995 a un déficit esperado para 1999, según cifras del Ministerio de Salud, de $393.500 millones, sin incluir los costos del pasivo prestacional del sector, que deberá ser asumido por los departamentos después que el Ministerio de Hacienda y Crédito Público y el Ministerio de Salud expidan conjuntamente los avales correspondientes."

 

Sobre el Régimen Subsidiado:

El Presupuesto de la Verdad, recomienda: "Se debe garantizar que los recursos para financiar los subsidios a la demanda fluyan en su totalidad hacia la red pública hospitalaria sin intermediación".

Y en otros apartes agrega: "La transición del esquema anterior que subsidiaba la oferta al nuevo régimen que subsidia la demanda ha sido lenta y ha tropezado con grupos de interés que se oponen al cambio, lo cual ha generado sobrecostos que el sector no debe seguir asumiendo....". También "Se ha estimado que la vulnerabilidad del sistema de financiamiento actual del sector salud podría corregirse mediante una transformación que implique el paso completo del sistema de subsidio a la oferta al sistema de subsidio a la demanda".

El documento señala que "descontada la población afiliada al régimen contributivo, se ha estimado que 15.6 millones de personas con necesidades básicas insatisfechas serían potenciales beneficiarios del régimen subsidiado, el cual tendría un costo total de $2.006.051 millones, tomando una UPC de $128.530. Los recursos para financiar esos costos provendrían de los ingresos que percibirían las Direcciones Seccionales y Distritales, que para 1999 se estiman en $2.759.7 millones. Todo ello supone un escenario tatal de subsidio a la demanda, pero manteniendo los contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.

Entonces se hace una simulación "con dos supuestos. El primero considera que el 40% de los recursos de oferta se canalizan por las ARS a la red pública hospitalaria y, en el segundo, se supone que se orienta el 100% de los recursos. Nótese que en este último caso se presentaría un Superavit cercano a los $753.700 millones."

Del revuelto anterior parece concluirse que los expertos de Hacienda y Planeación proponen la transformación total de los recursos de la Oferta a la Demanda, pero que no han decidido si estos recursos sean manejados directamente por el Estado, o mediante una intermediación que tendría la obligación de contratar la totalidad del POS con Hospitales Públicos.

Otras frases incluídas señalan la necesidad de "modificar la Ley 60 de 1993 para introducir criterios de asignación de recursos con base en los costos de prestación de servicios expresados en Unidades Percápita de Capitación, UPC" (textualmente). Igualmente "acelerar el proceso de transformación del situado fiscal para consolidar el sistema de subsidios a la demanda, lo cual significaría introducir el concepto de eficiencia en el gasto, implícito en la definición de la UPC".

También se propone más adelante la..."Revisión del flujo de recursos del régimen subsidiado hacia la red pública incrementando el porcentaje mínimo que hoy es del 40% que obliga a las ARS a contratar con estas".

Tres gravísimas inconsistencias, se hacen evidentes en esta propuesta, bien sea manejada por el Estado a través de algo parecido a las EPS transitorias o por las EPS privadas (pues continúa rondando el fantasma del Decreto por el cual desparacerían en la práctica la mayoría de las ARS)

La primera es no tomar en cuenta el costo de las atenciones de salud no incluidas en el POS Subsidiado que requiere la población NBI. Si se retiran los recursos de oferta a los hospitales públicos para estas atenciones y no se financia por demanda un POS y una UPC completas, nadie se hará cargo de ellas. Es claro que la población más pobre no puede pagar de su bolsillo las complejas atenciones de segundo y tercer nivel.

La segunda inconsistencia grave es no considerar de qué podrían vivir los hospitales de segundo y tercer nivel, ya que se les retirarían los recursos de oferta y las entidades que manejarían el POS Subsidiado tampoco pagarán por estas atenciones (se exceptúan las enfermedades de alto costo).

La tercera inconsistencia, aún más grave, es pretender que los otros 13 a 14 millones de colombianos distintos de los 12 millones afiliados al contributivo y los 15.6 que se incluyen en el cálculo del subsidiado, financien la salud de su propio bolsillo. Incluído todo el SISBEN tres, hoy subsidiado por oferta en un 70%.

 

Sobre el Régimen Contributivo:

Propone el Presupuesto de la Verdad: "Se hace necesaria la revisión de la cotización en salud del régimen contributivo, por cuanto el valor por unidad de pago por capitación -UPC- no alcanza en su gran mayoría para atender los compromisos del Plan Obligatorio de Salud....."

En párrafos anteriores señalaba, respecto al régimen contributivo: "Es evidente que con la UPC Contributiva su financiación cierra financieramente, como lo demuestra la generación de excedentes por parte de la subcuenta de compensación desde la implantación del sistema. Sin embargo, será preciso tener en cuenta el posible efecto que en el futuro próximo pueda tener el ISS sobre esta subcuenta"

También recomienda el documento oficial "Reestructurar el sistema salarial o prestacional del Seguro Social o liquidar la EPS que hoy tiene un déficit de más de un billón de pesos y cuyos costos administrativos representan cerca del 40% de sus ingresos, cuando para estar en equilibrio no debería ser superior al 16%.

En síntesis, de estas frases contradictorias podría traducirse que no hay desequilibrio en el financiamiento de la UPC del Régimen Contributivo, pero puede llegar a haberlo por causa del Instituto de Seguros Sociales, en cuyo caso sería necesario aumentar la cotización o bien reestructurar o liquidar la EPS del ISS, o quizá ambas opciones. Es claro que en el último caso el incremento de cotizaciones y UPC sería recibido por las EPS privadas.

Las contradicciones enunciadas se rodean a un tiempo de graves inconsistencias. La primera de ellas que no hay pruebas de que el ISS resulte deficitario en la compensación. Cifras conocidas sobre el recaudo y los ingresos totales por capitación del ISS mes a mes durante 1998 y parte de 1999 revelan lo contrario, que el recaudo viene siendo muy superior a los ingresos a que tiene derecho por capitación.

El déficit sí se presenta, pero al interior del ISS, pues el gasto es muy superior a los ingresos por capitación con los que debe quedarse el ISS de conformidad con la norma.

La segunda de las inconsistencias se centra en que el alto costo salarial y prestacional del ISS no corresponde a la EPS sino a las IPS, así como el alto costo administrativo tiene también relación con el manejo de personal y suministros de las IPS. La falta de separación de los negocios es la culpable de tales confusiones. Adicionalmente, la subida de 18 puntos de costos administrativos de la EPS desde el informe de la OIT de Marzo de 1998 no resulta creible sin los soportes correspondientes.

Sobre los hospitales públicos:

En este tema no existen contradicciones. El Presupuesto de la Verdad propone claramente la "reestructuración de los hospitales públicos, que permita la sostenibilidad en términos competitivos con el sector privado o su liquidación".

Se señala que "aunque es cierto que la transformación a un sistema de subsidios a la demanda resta presión de recursos a los hospitales públicos, también lo es que estos mantienen unos costos fijos elevados, producto básicamente de la nivelación salarial y de las altas cargas prestacionales existentes en dichas instituciones".

Continúa.."Un punto central se refiere al manejo del recurso humano. Para exigirles eficiencia a los hospitales, que se trasnformarán en Empresas Sociales del Estado, ESE, es necesario flexibilizar dicho manejo para que las entidades responsables de la prestación del servicio sean quienes decidan sobre el tamaño, el perfil y remuneración de las plantas de personal".

El Presupuesto de la Verdad propone también modificar la Ley 100 para asignar a la red pública hospitalaria los excedentes que genere la subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, lo que ya se ha hecho con autorización por una sola vez en anteriores leyes de presupuesto.

No parece tener sentido modificar una Ley en esta forma, si se trata de hacer llegar más recursos a los Hospitales. El impuesto del 50% sobre los seguros obligatorios de automóviles ha originado un superavit permanente en el Fondo de Solidaridad, mientras por otro lado, los límites reconocidos por las aseguradoras para el tratamiento de las víctimas son a todas luces insuficentes para el pago de las cuentas a las instituciones de salud.

Sería por tanto más lógico destinar un 60% de la prima al aseguramiento directo (y el 40% al ECAT) para aumentar los hoy limitados topes de reconocimiento de las aseguradoras y garantizar así un flujo de recursos más directo a las instituciones de salud.

De este modo las IPS no tendrán que ir posteriormente a cobrar al FOSYGA los valores superiores no reconocidos por las aseguradoras, y posteriormente de nuevo en busca de excedentes de la subcuenta. De aprobarse la propuesta citada, se estaría consolidando por ley un camino largo y tortuoso para que los mismos recursos lleguen a los hospitales.

 


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