Acrílico del maestro Gustavo Parra

 

De nuestros

Colaboradores

 


 

LA SALUD COMO DERECHO Y LA POSIBILIDAD DE UNA ETICA DE LA DISTRIBUCION DE LOS RECURSOS SANITARIOS

 

Dr. Germán Calderón Legarda

Ponencia presentada en el Seminario Internacional, Etica y Reforma a la Salud, realizado por el Ministerio de Salud

Desde hace mucho tiempo, la salud se considera un derecho humano básico. Esto se ha hecho de manera mas o menos implícita, en tanto es difícil determinar hasta donde -si es que hay un límite-, se puede hablar del derecho a la salud. De manera más explicita, resultaría mucho más correcto hablar de derecho a una atención básica en salud, puesto que es en esta dirección, hacia donde parecen dirigirse todos los esfuerzos de la comunidad internacional y de nuestra propia legislación. El reconocimiento de que la atención básica en salud, debe tratarse como un derecho humano que está vinculado de manera directa a bienes humanos fundamentales, y que la dicotomía tradicional entre Derechos Civiles versus Derechos Económicos Sociales resulta superflua aquí, es la preocupación central de esta ponencia. Al final argumentamos que una "ética del racionamiento de los recursos de salud"· es posible, y debe ser posible siempre y cuando ésta se formule dentro de un marco conceptual que no pretenda justificar situaciones de injusticia estructural, que tenga presente el compromiso con el bien común, y que opte por el respeto a la dignidad humana.

Con frecuencia se debate si además de los derechos humanos clásicos del liberalismo moderno (derechos civiles y polìticos), se puede hablar legítimamente de derechos económicos y sociales como los formulados a partir del artículo 22 de la Universal de Derechos Humanos (DUDH) y que tienen una positivización posterior en el Pacto de las Naciones Unidas sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) de 1966. Se consagran aquí derechos tales como el derecho a la educación, el derecho al trabajo, a un adecuado estándar de vida, el derecho a la atención médica, y el derecho al seguro de desempleo, enfermedad, invalidez y vejez.

La pregunta es: ¿Cómo debería concebirse la idea de los derechos humanos para permitir la puesta en práctica de los derechos económicos y sociales, o no tienen éstos cabida dentro del concepto y aplicación de los derechos humanos?.

Frecuentemente encontramos posiciones, que temerosas de lo que considerarían un "paternalismo estatal", rechazan los derechos económicos y sociales, basándose en una diferencia entre derechos positivos y derechos negativos. Los derechos humanos civiles tradicionales son en general negativos, en el sentido de que prohiben la interferencia del gobierno, Por otra parte los derechos humanos, económicos y sociales, son en general derechos positivos que obligan al Estado a proveer bienes y servicios. Dentro de la lógica del reconocimiento de los derechos como "libertades de" y no "libertades para", no cabría entonces el reconocimiento de la salud como un derecho.

En la práctica se puede ver que existen áreas en donde el Estado no puede elaborar dicha distinción ni restringir sus obligaciones positivas. Un típico ejemplo lo encontramos en el funcionamiento del aparato de justicia, en donde deben implementarse las condiciones adecuadas: de lo contrario, no podríamos hablar del derecho al debido proceso o del acceso a la administración de justicia.

La concepción clásica tradicional, defendida hoy por hoy, particularmente por algunas corrientes neoliberales, que fundamenta los derechos humanos en la parte negativa de la moralidad (la obligación moral de la no – interferencia), parecería haber agotado su discurso. No parece haber realmente razón para restringir la fundamentación moral de los derechos humanos a la parte negativa de la moralidad. Ello debido principalmente a dos razones que resultan difíciles de rebatir:

La primera es el concepto de "dignidad de la persona humana" que aparece en todas las declaraciones y convenios sobre derechos humanos y que posibilita su fundamentación moral. Aunque debemos reconocer que el concepto de dignidad humana es un concepto difuso y difícil de aprehender, resulta sin embargo sumamente útil para pensar el problema de los derechos por cuanto introduce dos nociones fundamentales:

  1. El valor intrínseco (no instrumental) de la persona humana (Kant).
  2. El respeto de la persona humana como ser autónomo, es decir como un sujeto que puede elegir su propia manera de vivir y sobre todo que se concibe a si mismo como teniendo derechos; derechos éstos iguales a los de todos los demás individuos. Hay que introducir por lo tanto el concepto de autonomía para poder pensar el concepto de dignidad humana. Sin aquél, este último no podría concebirse. En tanto la existencia humana tenga unas opciones y unos proyectos vitales, la autonomía es imprescindible.

Queda entonces planteada la conexión entre autonomía, dignidad humana, respeto e iguales derechos, que requeriría una elaboración mas profunda. Sin embargo, lo importante para efectos de la reflexión sobre la salud, es que si la autonomía es la base del respeto y el respeto exige iguales derechos, estos derechos tienen que ser derechos no solo de protección (libertades de la interferencia), sino de posibilidades (libertades para). Es decir, condiciones de posibilidad para realizar la autonomía.

La autonomia de las personas se vulnera no sólo por interferencia, por ejemplo si se viola el derecho a la libertad de expresión, sino tambien por falta de condiciones favorables, o condiciones dignas de vida y, todo esto sigue teniendo vigencia bien sea que aceptemos el supuesto iusnaturalista que considera la dignidad como una cualidad inherente a las personas o bien sea que consideremos la dignidad simplemente como algo que es aceptado cuando hay respeto mutuo entre los individuos. No necesitamos una postura metafísica que le de a la naturaleza humana un status por encima de cualquier otra cosa. La dignidad posibilita el ejercicio de la autonomía de las personas; es deber de los estados el crear condiciones para que la vida de los individuos se desarrolle en el marco de una existencia digna; el acceso a un adecuado servicio de salud, realiza la autonomía.

La segunda se refiere a la fundamentación de los derechos humanos en la no-dependencia (autonomía). Esto implica al hablar de un derecho que se hable de algo que le es debido a la persona; no simplemente algo que es concedido por el gobierno o el estado. Que el ciudadano pueda exigir el acceso a por lo menos una atención básica en salud como un derecho, como algo que les es debido, posibilita el ejercicio de su autonomía y del respeto por sí mismo.

De ahí que tenga sentido la posibilidad de concebir el derecho, no solamente el derecho a la salud (que puede tener un carácter privado), sino el derecho a la asistencia sanitaria (que tiene un carácter público), como un derecho positivo, que no por ser positivo obliga menos a los estados a por lo menos garantizarlos. La posición que en efecto nos parece defendible es que los derechos positivos –mal llamados de segunda generación, no son menos derechos que los derechos negativos clásicos – civiles y políticos-.

Encontramos aquí un segundo grupo de objeciones quizá el más importante para el tema que nos ocupa, y que expresado en forma general sostiene que el tema de los derechos positivos presenta verdaderos problemas, no tanto en cuanto a su fundamentación, sino en la poca practicabilidad de su implementación. En la práctica la realización de los derechos humanos sociales y económicos resulta muy difícil.

El lenguaje mismo de las declaraciones y pactos internacionales expresa solamente que los estados tienen el deber de implementarlos progresivamente. No va mucho más allá en esto.

Nos encontramos aquí con el corazón del problema de los derechos positivos, en el caso de la salud, El derecho a bienes y servicios, plantean inmediatamente la cuestión de la cantidad y los costos. Los problemas de la eficiencia y la justicia en la distribución de recursos, recursos que son siempre limitados.

Los derechos económicos sociales aparecen en la DUDH como un ideal, como un desideratum. En el PIDESC los derechos son "reconocidos" en vez de "declarados", o "asegurados". Se exige solo que estos derechos se "implementen progresivamente". Esto es algo que en realidad queda para las legislaciones nacionales. Algunos protocolos adicionales como el de San Salvador (no vigente aún) han tratado de precisar un poco mas sobre el tema de la responsabilidad. En nuestra Constitución Nacional la salud se considera como un servicio público a cargo del Estado (Art.49). También se habla del deber de la persona de procurar el cuidado integral de su salud.

Ahora bien, si los derechos económicos se aceptan como derechos fundamentales o al menos como derechos que obligan a los estados, entonces éstos deben consagrarse en la Constitución (como ha sido el caso con nuestra carta constitucional). Aún así esto resulta insuficiente a la hora de establecer responsabilidades. Lo que en buena parte debería ser consecuencia de la intervención del poder legislativo ha sido trasladado al poder judicial y en última instancia a la Corte Constitucional. Esto se ha visto en los fallos que favorecen, por ejemplo, la atención de un paciente seropositivo para VIH, cuando ésta le ha sido negada en alguna institución pública de salud. De manera directa no se reconoce la salud como un derecho fundamental. Pero por conexidad se considera que la no-protección de ella conduce a la vulneración de derechos fundamentales como el derecho a la vida.

Es cierto, habría que reconocerlo, que la implementación de los derechos positivos y en el caso específico del derecho a la asistencia sanitaria, presenta dificultades que quizá los mal llamados derechos de primera generación no ofrecen. Pero estas dificultades no son insuperables y no son de tal naturaleza que puedan constituírse en razones válidas para el no-reconocimiento de la existencia de estos derechos.

Moralmente, estamos obligados a enfrentar y aceptar las dificultades y no a evadirlas. El reconocimiento de que el acceso a los servicios de salud y el uso adecuado de los recursos presenta problemas de justicia distributiva muy difíciles de resolver, es algo que nos obliga a plantear la posibilidad de una ética del racionamiento de los recursos de la salud y esto es fundamental. Es sin duda el tema central que convoca este evento y que será tratado aquí. Quisiéramos al menos plantearlo: una ética del racionamiento nos evitaría la dicotomía o separación total entre las consideraciones económicas por un lado y las consideraciones éticas por el otro. La realidad es que estamos condicionados por las circunstancias y por las limitaciones de recursos. Si optamos por las consideraciones económicas siempre vamos a cometer injusticias. Si decimos que solamente deben contar las consideraciones éticas, entonces estamos postulando un mundo ideal. En el mundo real operamos con limitación de recursos y esto nos obliga a tomar opciones que pueden resultar injustas e incómodas y que ofenden nuestro sentido de justicia.

A grosso modo, el problema de la justicia distributiva se podría formular de esta manera: "Dada una sociedad en la cual se produzcan y distribuyan ciertos bienes y servicios y no existan sin embargo los suficientes para cumplir las necesidades y los deseos de todos", ¿sobre qué base o en virtud de qué principios se producirán y distribuirán con justicia estos bienes y servicios?. (1).

A este respecto, podríamos hacer al menos dos consideraciones: en el primer lugar, la máxima utilitarista del "mayor beneficio para el mayor número posible", estaría bien si con ella resolviéramos todos los problemas. Pero esta nos deja con la cuestión de qué pasaría con aquellos que no caen dentro de este mayor número posible de beneficiados.

En segundo lugar, es altamente significativo que hoy se esté planteando una ética del racionamiento de los recursos de salud, porque de esta manera, estaríamos estableciendo el puente entre las consideraciones económicas y las consideraciones éticas. En otras palabras, sopesando el intercambio entre eficiencia y equidad.

Sobre este tema llama nuestra atención un documento de la "Catholic Health Association" (CHA) de los Estados Unidos de América titulado "Justicia para todos", en donde de manera honesta y valiente se acepta la necesidad de una "ética de racionamiento de los recursos de salud". Vale la pena aclarar que la referencia a este documento no obedece a razones de tipo confesional. Lejos de esto, nos interesa destacar el hecho de que en el contexto de toda esta problemática, un documento como el de la CHA no se basa en una ética de principios absolutos. Por el contrario, entra en una especie de deliberación entre principios y consecuencias. Digamos que opta por una posición "realista" que en este caso se conduce a "encaminar y dar forma a estrategias éticamente justificables en la distribución de recursos sanitarios limitados, en el ámbito de población, estado o nación". Los criterios éticos de esta publicación pueden ayudar a determinar si algunas propuestas de racionamiento de la prestación de servicios sanitarios son dignas de apoyo. (2).

Enmarcado dentro de un contexto valorativo – social informado por el compromiso con "una opción preferencial por los pobres", y una administración responsable de los recursos necesarios para salvaguardar la vida , el documento postula ocho criterios éticos para evaluar el racionamiento de prestación sanitaria. Solamente los enunciaremos aquí; su descripción y justificación está por ahora más allá de nuestros propósitos y pueden ser estudiados en el documento. Aún así, pensamos que este conjunto de principios o criterios hablan por si solos. Ellos son:

  1. La necesidad del racionamiento de los recursos sanitarios ha de ser demostrable.
  2. El racionamiento ha de estar orientado al bien común.
  3. Un nivel básico de prestación sanitaria debe estar a disposición de todos.
  4. El racionamiento debe ser para todos.
  5. El racionamiento debe ser el resultado de un proceso abierto y en el que participan todos.
  6. La prestación sanitaria de las personas con desventajas, tiene una prioridad ética.
  7. El racionamiento debe estar libre de toda discriminación injusta.
  8. Los efectos sociales y económicos del racionamiento de prestación sanitaria deben estar sujetos a control.

¿Qué consecuencias tiene todo esto para los médicos, los trabajadores de la salud y el sistema de salud, el problema de los Derechos Sociales Económicos y el problema del bien común en general ? Para comenzar es un hecho que en muchas ocasiones tenga que decidirse o bien a favor de los derechos individuales o bien en favor del interés común. En cualquier caso queda la pregunta siempre incómoda y nunca completamente resuelta, de la justicia y la eticidad de estas decisiones. No basta para resolver el problema que la constitución de un estado consagre la atención en salud como un servicio público o que la legislación internacional la consagre como un derecho sin precisar cual es el alcance en la práctica, de la obligación de los estados en el desarrollo de polìticas sanitarias. En éste como en otros temas que tienen que ver con Derechos Humanos Económicos y Sociales, el lenguaje es aún ambiguo y los compromisos no están suficientemente precisados. El cómo de la implementación de un servicio básico de salud tiene hoy por hoy, con más frecuencia que no, carencias y deficiencias aún por resolver.

Todos estos son problemas macro. Tienen que ver con la puesta en práctica de polìticas sanitarias, sistemas socioeconómicos, posesión de tecnología y conocimiento, el concepto de la medicina como un saber inmerso en una realidad social o cultural determinada e incluso las mismas relaciones internacionales. A un nivel micro nos encontramos con la mucho más concreta relación médico-paciente. Aquí, el médico, a quien verdaderamente interesa la salud del paciente –y creemos que estos conforman una mayoría-, para quien los códigos de ética médica tienen una gran importancia como guías de conducta, debe tomar decisiones que pueden resultarle insatisfactorias o cuestionables desde un punto de vista ético. Pero que dadas las circunstancias y las limitaciones dentro de las cuales debe desarrollar su labor, resultan inevitables. Hay escasez de recursos; existen condiciones impuestas al médico por la institución; existen los límites impuestos por un contrato o un seguro que establece la prestación de ciertos servicios pero no de otros, etc. etc.

Edmund Pellegrino al describir esta relación concluye que en el actual estado de cosas y en lo que se refiere a lo que en EEUU conoce como la medicina gestionada (managed care) que es la medicina que se ha comenzado a implementar en nuestro medio-, el médico corre el riesgo de convertirse en un guardián (Gatekeeper), que decide desde el comienzo quién entra, quién accede o no a ciertos tratamientos, qué tipo de tratamientos se pueden efectivamente dar a un paciente o qué consideraciones deben hacerse con respecto a las exigencias de control de gastos que hace una institución a la que el médico también debe lealtad. Todo esto puede colocar, y efectivamente coloca al médico en una situación de conflicto moral con respecto a lo que idealmente él considera que debe ser su práctica profesional. Pellegrino hace referencia a tres puntos específicos, (3) característicos de la situación que vive el médico; ellos son:

Debemos ser enfáticos al señalar que en todas estas situaciones los conflictos pueden tomar una gran magnitud, no porque los profesionales de la salud no tengan la intención de obrar correctamente, sino porque con más frecuencia de lo que desearíamos, la realidad se impone e impone limitaciones con las que por supuesto no quisiéramos encontrarnos.

¿Cómo conciliar entonces la posible formulación de unos criterios éticos aplicables a estas situaciones de conflicto en un contexto ya de por sí permeado por el conflicto como el nuestro ? Lograrlo solo puede ser el producto de un proceso de deliberación respetuosa que involucre a todas las partes interesadas. Es cierto que es una ardua tarea que va desde la relación cotidiana médico-paciente hasta la formulación de una teoría de la justicia que pueda aplicarse a la distribución de los recursos en salud, y que dé prioridad a los grupos más vulnerables. Difícil ciertamente, pero no por ello menos urgente, Impostergable desde lo ético. Práctico desde lo económico.Dos caras de lo que constituye una existencia verdaderamente digna.

 

1.Norman Bowen. Justicia Distributiva, PROLAM S.R.L.,Buenos Aires.Argentina.1972

2. Curley JE. ¿Justicia para todos? Labor Hospitalaria No. 233., pp 233-245.

3 Pellegrino E. El Médico como Gestor de Recursos: La Asistencia Sanitaria desde la Etica y la Economía. En: Limitación de Prestaciones Sanitarias. Ediciones Doce Calle, SL Madrid, 1977. Pp 23-42.


Regresar a Portada