Nuestro Personaje de la XXXVIII Edición de Salud Colombia es Jorge Castellanos Robayo. El Dr. Castellanos es médico, especialista en Administración de Servicios de Salud. Trabajó con la Organización Panamerica de la Salud, en la Oficina Central de Washington, en el desarrollo de programas de atención médica y desarrollo de recursos humanos para las Américas entre 1975 y 1993. También coordinó programas de cooperación técnica de la OMS en Africa y del BID en Centromérica y el Caribe. Desde su regreso a Colombia ha sido consultor en el campo de los recursos humanos y medicina familiar con Ascofame, el ISS y el Ministerio de Salud. El Dr. Castellanos tiene una particular perspectiva de la reforma, dada su gran experiencia internacional y el énfasis de su experticia sobre el desarrollo de recursos humanos del sector salud. Por ello es nuestro invitado en Salud Colombia.
SC.- ¿Cómo observa el desarrollo de los recursos humanos del sector salud, en medio de una reforma tan trascendental?
JCR.- Lo que se denomina reforma del sector salud es un verdadero cambio de sistema, más radical que una reforma: En este caso, en Colombia ha ocurrido lo que también ha sucedido en otros países, que el énfasis del cambio se ha centrado en los aspectos jurídicos, normativos, financieros, administrativos, etc., y se ha dejado de lado, pero muy de lado, con bastante olvido, todo lo realizado con la actividad del personal, que va a ser en última instancia el que va a hacer el cambio del sistema o la reforma.
Esto resulta bastante preocupante, por cuanto si uno revisa los patrones de organización del trabajo del personal, las formas de contratación, las formas de remuneración, los mismos programas de formación; todos se siguen estructurando sobre la concepción del antiguo Sistema Nacional de Salud, basado en una concepción política de la asistencia pública, y en unas formas de vinculación de personal muy diferentes a las que requiere el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
SC.- ¿Que se debería hacer, entonces, para superar el desfase entre las reformas institucionales y normativas realizadas y las correspondientes al recurso humano que requiere el nuevo sistema?
JCR.- Creo que el punto de partida es analizar donde estamos, en términos de conocer cómo se está ubicando el personal dentro de la prestación de servicios, cuáles son los nuevos actores institucionales que han aparecido en el Sistema y, cuáles son las relaciones que esos nuevos actores están estableciendo con el personal de salud, con los profesionales que participan en la atención directa, fundamentalmente médicos, enfermeras, bacteriólogos, auxiliares, en fin; aunque también es necesario pensar en el personal administrativo y de apoyo.
Esto en esencia significa replantear las formas de vinculación de este personal al Sistema de Seguridad Social en Salud y, por supuesto, revisar sus programas de formación y capacitación, darles mayor agilidad y énfatizar sobre ciertos aspectos como los servicios del primer nivel de atención, esenciales para el desarrollo del Sistema y que no han recibido consideración alguna en el pasado, para fortalecer la capacitación del personal que se desempeña en estos servicios.
SC.- En el proyecto de desarrollo de la reforma, planteado con la asesoría de la Universidad de Harvard, se hizo gran énfasis en la necesidad de un trabajo muy amplio en el campo de los recursos humanos, que llegaba incluso a grandes proyectos internacionales. Sin embargo, llevamos ya cinco años de la reforma y no se ha iniciado ningún programa concreto. ¿Cual es su opinión?
JCR.- Cuando se revisan las iniciativas surgidas en este campo, se observa cierto grado de preocupación. Por ejemplo, el CONPES aprobó en 1995 la creación de una misión de recursos humanos que debería haber desarrollado toda una serie de directrices sobre el desarrollo del recurso humano en el Sistema. En el informe de la Misión de Harvard también hay importantes recomendaciones. Por diversas razones -que resultan difíciles de entender al menos para quienes no están en la intimidad de estos procesos-, ninguna de estas iniciativas ha logrado materializarse. Hubiera sido deseable que así hubiera sido. Ojalá que, ahora, cuando nuevamente el Ministerio plantea algunos de estos importantes proyectos, logren concretarse las acciones correspondientes.
SC.- Parecería que no ha habido una relación estrecha entre el sector salud y el sector educativo en los últimos años, para una política coordinada de formación del recurso humano. ¿Sí existe realmente un trabajo interrelacionado?
JCR.- Pienso también que falta un gran esfuerzo de coordinación entre el sector educativo y el sector de la salud, frente a las necesidades que crea la reforma o el Sistema. La Ley 30, que democratiza el acceso a la educación superior -y que desde este punto de vista es indudablemente muy positiva para el país-, sin embargo abre la posibilidad de una gran cantidad de iniciativas, específicamente en el área de la salud -aunque también ocurre en otros sectores-, una proliferación muy grande de programas que hace preguntar por el grado de coordinación con las líneas centrales de desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Es difícil identificar esa correlación (que debería existir), por lo que sería muy importante que los esfuerzos de los dos ministerios se orientaran a establecer la necesaria coordinación de esos programas, obviamente sin demeritar las posibilidades del acceso, que están muy bien planteadas desde el punto de vista de la Ley 30.
SC.- Otro aspecto que se ha manifestado reiteradamente es el que tiene que ver con la política de desarrollo de personal y la carrera administrativa en el sector. ¿Cual es su opinión al respecto?
JCR.- Entre las múltiples inconsistencias que ocurren cuando se presenta un cambio tan radical, como la introducción del nuevo S.G.S.S.S., en el caso de Colombia, que será necesario ir clarificando y corrigiendo en cuanto sea posible, se destaca la existencia de una carrera administrativa diseñada para un sistema de salud organizado centralmente y administrado jerarquicamente. Uno de los pilares del nuevo Sistema de Seguridad Social es la descentralización y además el reconocimiento de un pluralismo institucional marcado, lo cual significa que todas las entidades del orden departamental y municipal deben desarrollar una autonomía en las formas de vinculación de su personal, lo que obviamente riñe con una carrera administrativa organizada jerárquicamente.
Esta es una área que requiere un importante trabajo de análisis para encontrar, sin detrimento de los derechos de los trabajadores, los puntos de contacto entre la garantía de una carrera para los funcionarios, si así se quiere llamar, y la flexibilidad necesaria que requiren las instituciones para vincular al personal requerido.
SC.- Por otra parte, el sistema de aseguramiento y la necesaria sostenibilidad del esquema UPC-POS, traen frecuentemente a colación el problema de los altos costos de la prestación de servicios de salud, en dos vertientes, una preocupada fundamentalmente por las enfermedades de alto costo, y otra más preocupada por el incremento en la frecuencia de utilización del primer y segundo nivel de atención, a causa de una medicina tecnificada y despersonalizada. En esta última línea ¿Son fundamentales los programas de medicina familiar en los que usted viene trabajando?
JCR.- Ese es un punto realmente interesante. Si se mira un poco hacia atrás, para las necesidades de desarrollo del S.G.S.S.S., el antiguamente denominado primer nivel de atención, con la concepción que tuvo dentro del Sistema Nacional de Salud, no ofrece todas las posibilidades ni responde a las nuevas expectativas. Eso en esencia plantea la necesidad de cambiar los modelos de atención. Significa darle una gran capacidad de resolución a esa instancia inicial de contacto con la población, con los usuarios del Sistema. En ese sentido hemos venido trabajando el desarrollo de los programas de medicina familiar.
Hay dos puntos que quizás valga la pena recordar. Uno es que, si se examinan las experiencias exitosas de reformas de los servicios de salud en distintos países, se encuentra siempre que ha habido un énfasis en el desarrollo de las instancias iniciales de prestación de servicios, y ese desarrollo implica los cambios de modelo para incrementar su capacidad de resolución y para racionalizar la utilización de los recursos del sistema.
En este punto hay que tener muy claro que los costos de la atención de salud, en todos los países del mundo, crecen a una tasa superior a la tasa de inflación. Si se parte de ese punto de vista, es necesario realizar un esfuerzo de racionalización del uso de los recursos y generar soluciones más acordes con la disponibilidad general de recursos del Sistema. En el caso de Colombia, esa racionalización es absolutamente crucial y la verdadera solución al problema actual de racionamiento de servicios originados en el límite de la póliza única o UPC.
SC.- Alguna vez usted señaló que una reforma hecha a espaldas de los trabajadores de la salud iba a ser una reforma con grandes dificultades.
JCR.- Es cierto y válido, sin que implique ninguna crítica sino el reconocimiento de un hecho. En el proceso que condujo a la aprobación de la Ley 100 hubo grandes ausentes. Por un lado las universidades y por otro los cuerpos representativos de los profesionales. Quizá al final, en la etapa de reglamentación, hubo mayor preocupación. Por ello pienso que en este período de transición, donde se van a consolidar muchos de esos cambios, es muy importante buscar y fortalecer los mecanismos de participación de los profesionales, quienes en última instancia, como señalábamos, van a ser los que van a implementar o no van a implementar los cambios del S.G.S.S.S.
SC.- Por último, conocedor como es de los sistemas de salud de los demás países de América y de otros países ¿Cual sería la ubicación de Colombia y hacia donde deberíamos mirar como ejemplo?
JCR.- Es importante reconocer que el nuevo Sistema es quizá la reforma más ambiciosa que se haya planteado en América Latina en términos de búsqueda de la equidad, del mejoramiento de la calidad de los servicios y en términos de mejorar la accesibilidad a la atención de salud. Sin embargo, este es un proceso que, en países que han logrado implantar reformas similares -en otras latitudes, en Europa especialmente- han tomado bastantes años. Nosotros debemos estar preparados para que esa reforma se consolide tomando también un período bastante largo. Por ello, no en general, sino en determinados aspectos específicos como los recursos humanos, si podríamos encontrar experiencias que deberían ser motivo de consideración durante el proceso de consolidación del Sistema.
