Noticias NoticiasLa crisis económica afecta al sector salud
La crisis económica que atraviesa el país sin duda afecta al sector salud, y aunque hasta ahora los efectos de dicha crisis no han sido muy notorios sobre el sector, en virtud de los mecanismos de financiamiento logrados a partir de las Leyes 60 y 100 de 1993, el análisis a fondo de tales efectos permite develar la consecuencia más grave: se posterga por varios años la posibilidad de un incremento real y significativo de la cobertura de la seguridad social en salud.
Si se toma en cuenta que en la anterior gran crisis económica del país, en 1982, la participación de los recursos para el sector salud en el total del presupuesto nacional se redujeron del 8% al 4%, podría pensarse que, hasta ahora, el sector sale bien librado.
En 1982 el sector dependía fundamentalmente de los aportes del Gobierno, básicamente del presupuesto del sector central. Si el Gobierno atravesaba por una crisis fiscal, podía reducir en forma importante los aportes del sector social, como de hecho lo hizo.
A partir de la Constitución Nacional y de La ley 60 de 1990, el 25% de las transferencias de los ingresos corrientes de la nación se destinan al sector salud en el nivel municipal. Los ingresos corrientes pueden disminuir en alguna cuantía en medio de una crisis económica, pero el porcentaje de ellos que se destina a los municipios y el porcentaje correspondiente al sector no pueden modificarse con facilidad debido a la crisis fiscal.
El Gobierno, para superar la crisis, por ejemplo, recurrió a la reforma tributaria en una primera etapa e incrementó el impuesto a las ventas en 1998, medida que significó un aumento de las transferencias a los municipios e indirectamente mayores recursos para el sector salud.
Posteriormente y bajo la emergencia económica aplicó el impuesto del 2 x 1000 que afectaba sensiblemente al sector y en especial a las Empresas Promotoras de Salud, pero posteriormente por otra norma reglamentaria retiró esta onerosa carga sobre los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía. Hasta aquí el sector iba bien librado.
A partir de la Ley 100 de 1993 y su reglamentación, un 12% de las nóminas del país se destinan a la seguridad social en salud y uno de estos doce puntos específicamente al Régimen Subsidiado. También la crisis económica puede reducir el monto en pesos constantes de la nómina nacional, pero en menor cuantía.
A pesar del notorio incremento de las tasas de desempleo, el número de cotizantes al régimen contributivo no parece haber disminuido en forma importante, por dos posibles razones: la primera, que la tasa de desempleo obedece en buena proporción al ingreso de más ciudadanos al mercado laboral y, la segunda, que la pérdida de empleos parece afectar en primera instancia a sectores (como la construcción), cuyos trabajadores, por no tener vinculación laboral formal, no cotizan a la seguridad social y sólo en menor proporción a trabajadores formales.
Pero sin duda la crisis económica trae consigo una reducción importante en la tasa de generación de nuevos empleos y por ello los efectos de la crisis, aunque más leves en el corto plazo, son más perdurables y afectan sensiblemente las posibilidades de incrementar la cobertura del régimen contributivo y por tanto de lograr la cobertura universal de la seguridad social en salud a mediano plazo.
En suma, los recursos del sector están amarrados, desde 1993, más al desarrollo económico del país que a la voluntad de un Gobierno de aumentar o reducir los aportes para la salud. Por ello, la crisis económica sin duda afecta al sector, pero no en forma abrupta como la que anteriormente se derivaba de una crisis fiscal. El efecto en la reducción de recursos es ahora menos agudo, pero igualmente grave en la medida que resulta más duradero.
Los efectos a corto plazo se observarán sin duda en algunos de los aportes directos del Gobierno Central. Así, los recursos que éste debe girar a la Cuenta de Solidaridad para el financiamiento del Régimen Subsidiado se vienen esfumando progresivamente, sin importar las presiones en sentido contrario, de los sindicatos en el Plan Nacional de Desarrollo o de la Corte Constitucional.
En la práctica se vienen acercando a cero, pues aún si por orden de la Corte se deben incorporar al presupuesto, siempre queda el recurso de aplazar el compromiso o, cumplirlo nominalmente, incluyendo tales dineros en el presupuesto , pero retirandolos posteriormente como recursos no ejecutados. Estas parecen ser las estrategias adoptadas por el Gobierno.
Las consecuencias de estos recortes sobre el Régimen Subsidiado son claras, no habrá incremento de cobertura este año y quizás tampoco en el 2000. Incluso la continuidad de los ocho millones y medio de afiliados actuales dependerá de los recursos del Situado Fiscal y las Rentas Cedidas en mayor proporción.
El Departamento Nacional de Planeación, por encima de la autonomía departamental, en principio se negó este año a aceptar que los departamentos dedicaran buena parte del situado fiscal de libre destinación a la salud, razón por la cual pasada ya la mitad del año no se conoce el presupuesto definitivo. El DNP exigía que todo se destinara al sector educativo. Posteriormente cedió en su pretensión y ahora la instrucción es que los departamentos destinen a salud la parte necesaria para garantizar la continuidad de los contratos del régimen subsidiado que se vencen en el mes de Octubre, y así poder liberar recursos del Fondo de Solidaridad por más de 200.000 millones.
El efecto de esta medida, al igual que la tomada al comienzo de año, que obligó a transformar más recursos de la oferta para la financiación del mismo número de afiliados del Régimen Subsidiado, es una reducción real de los recursos del Sistema y una perversión del proceso de transición originalmente concebido, donde se contemplaba transformar los recursos de oferta para incrementar la cobertura, de tal modo que el efecto fuera una reducción real de la carga de vinculados y el retorno al menos parcial de dichos dineros por venta de servicios.
Similar situación se presentó con los aportes correspondientes a las acciones de Salud Pública. Fué bien conocido este año el escándalo por falta de recursos mínimos de inversión para los programas de vacunación y control de patologías. Finalmente estos recursos saldrán de la Cuenta de Promoción y Prevención del Fondo de Solidaridad, pues no habían sido ejecutados en la vigencia anterior por las EPS, y el DNP se ahorrará las partidas correspondientes. Claramente ha manifestado su intención deque dejar a futuro esta responsabilidad en manos de las EPS y ARS.
Otro problema menos visible, pero no de menor alcance o gravedad para el Sistema, se desencadena con la devaluación de la moneda. El primer efecto de esta medida es el incremento de los precios de los suministros medicoquirúrgicos y medicamentos, en su gran mayoría importados, que afectarán los costos de los servicios en clínicas y hospitales, ello sin considerar los costos de inversión en equipos.
Pero la devaluación, por sí misma, significa disminuir el valor real de los salarios y de la UPC en moneda internacional, del ya bajísimo límite de los 150 dólares, es decir, hará menos rentable y atractivo invertir en el sector, puesto que los márgenes de utilidad ya reducidos con los aumentos de los insumos tendrán a su vez menor valor en moneda dura.
El informe del CNSSS al Congreso
Para dar cumplimiento al mandato legal, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud presentó el informe anual a las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
En su introducción, el informe señala que "al observar la panorámica económica dentro del contexto presente, y que a juicio del gobierno actual es bastante crítica, respecto al déficit fiscal y a todos los recursos que no existen en el país, se entendería que los caminos a seguir son los señalados por todos los expertos y, que van desde la lucha contra la corrupción hasta el control de la evasión y la elusión en materia tributaria".
Aclara que "con relación al primero se trata de un propósito nacional. Pero con respcto al control de la evasión y la elusión, se ha venido trabajando en diseñar estrategias que permitan a los trabajadores independientes realizar aportes al Sistema de acuerdo con su capacidad de pago, y el establecimiento de subsisdios parciales, especialmente para la población del nivel 3 del Sisben, de acuerdo a los recursos disponibles y su capacidad de pago".
Agrega el informe en su introducción, que "se ha hecho énfasis en lo relacionado con la distribución de los recursos, orientada a corregir desequilibrios e inequidades que existan en la asignación histórica de los recursos, así como en las coberturas alcanzadas en el Régimen Subsidiado en cada municipio".
Aclara que la destinación de recursos para la ampliación de cobertura se realizó en 1998 en función del NBI, asignando mayores recursos a los municipios que tienen mayor porcentaje de población con necesidades básicas insatisfechas y menor capacidad de financiación de nuevas afiliaciones, con el propósito de que se aproximen al promedio nacional de cobertura del país.
Sin embargo, las coberturas resultantes frente a la población NBI siguen mostrando grandes diferencias entre departamentos, con coberturas tam divergentes como el 88% en Bogotá y el 32% en Córdoba reclamo que ha hecho público Fedesarrollo, acusando al Consejo de no tener criterio para la distribución de los recursos. El problema no persistirá para el Consejo, dado que mediante Decreto 1152 de 1999, por el cual se reorganiza el Ministerio de Salud, la responsabilidad de las políticas, planes y programas de subsidios pasa a manos de este despacho.
Finaliza la introducción señalando que, "al finalizar el año de 1998, la cobertura bajo el esquema de aseguramiento en el Plan Obligatorio de Salud, de la población total se encontraba cercana al 61%, situación que se mantiene en la fecha, permitiéndose con esto el acceso a los servicios de salud a más de 25 millones de personas, afiliadas a los Regímenes Contributivo y Subsidiado, en forma solidaria e independiente de su aporte económico al Sistema".
"Estamos a mitad de camino. Para cumplir el propósito de la Reforma faltan aún otros 16.3 millones, tarea prioritaria dentro del Plan de Desarrollo CAMBIO PARA CONSTRUIR LA PAZ del Presidente Andrés Pastrana", reza el informe al comienzo de los aspectos generales, lo que parecen más las palabras de un ministro eufórico que el informe de un Consejo plural.
Por supuesto que analizado el informe más adelante se evidencia que de los 16.6 millones de afiliados al Régimen Contributivo tan sólo 12.4 millones (75.64%) corresponden a UPC pagadas o reconocidas en promedio durante 1998 por la Subcuenta de Compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía, de tal modo que los 25 millones se reducirían a 21 con los 8.5 millones del Régimen Subsidiado, es decir el 50% de la población colombiana, y restará el esfuerzo para otros 21 millones de habitantes al finalizar 1999.
Resulta también evidente del informe al Congreso, aun aceptando la cifra de afiliados inscritos en las EPS como reales, que el no incremento de cobertura en el Régimen Subsidiado para 1999 y el lento incremento del contributivo, se traducen ya en un decrecimiento porcentual de cobertura frente a la población nacional en aumento.
En cuanto a los Acuerdos expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se destaca en el año la decisión de no incrementar la UPC del Régimen Subsidiado para 1999, "dado que el promedio simple de gasto en salud de las ARS fué del 71.92% de la UPC-S y la mediana por concepto de gasto en salud del 64.55% para 1988". Igualmente determinó destinar el 75% como mínimo de la UPC para la prestación de servicios y el 10% para promoción y prevención, es decir un 85%, contra un 80% que se había establecido en el Acuerdo 32. (Acuerdos 119 y 130).
Se destaca igualmente el Acuerdo 117 y el 125 que lo complementa, relacionados con Promoción y Prevención, que establecen el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública por parte de las EPS y ARS.
El Consejo también tuvo que expedir este último año diez acuerdos prorrogando el plazo perentorio establecido por el mismo Consejo en el Acuerdo 77 para firmar los contratos del Régimen Subsidiado en cada período y acceder al cofinanciamiento del FOSYGA.
El informe incluye una extensa sección sobre el comportamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía, donde se destacan inicialmente las gestiones ante el Departamento Nacional de Planeación y el Ministerio de hacienda para el reconocimiento de la deuda por concepto de Paripassu por valor de 531 mil millones y se estableció el plan de pagos para las vigencias de 1999 al 2005.
Igualmente se destacan las dificultades de la Tesorería Nacional para cumplir con los giros correspondientes a los aportes del presupuesto a la Subcuenta de Solidaridad, por lo que se dejaron de girar 45.498l millones de los 115.737 presupuestados.
Ejecución presupuestal 1998
Subcuenta Apropiación Definitiva Recaudo Efectivo % Recaudo Efectivo Ejecución Presupuestal % Ejecución Compensación 422.670 515.128 121.9 294.012 69.6 Promoción 32.431 59.425 183.2 5.149 15.9 Solidaridad 595.839 613.637 130.0 579.045 97.2 ECAT 250.523 266.586 106.4 186.374 74.4 Total 1.301.463 1.454.776 111.8 1.064.580 81.8 Lo más destacado de las cifras es que la Subcuenta de Compensación en 1998 recibió por concepto de superavit de recaudo de las EPS 328.690 millones y pagó por déficit de recaudo a las mismas 292.409 millones, mostrando una UPC en equilibrio precario que se vino abajo en los primeros cinco meses de 1999, pues según el informe se han recaudado por superavit de las EPS de Enero a Mayo de 1999 151.331 millones y se ha pagado por déficit de las EPS 203.576 millones.
Igualmente llama la atención el bajísimo porcentaje de ejecución de la Subcuenta de promoción durante 1998, de apenas 5.149 millones de los 59.425 millones recaudados o los 32.431 millones presupuestados.
Finalmente, el informe del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incluye todas las actividades del Ministerio de Salud y hasta el famoso Tren de la Salud del Magdalena Medio del Ministro Galvis, lo que acaba de demostrar la poca autonomía de este organismo respecto al despacho ministerial.
Subsidios si llegan a los pobres, señala la revista Dinero:
Dos evidencias adicionales que niegan la supuesta afiliación mayoritaria de no pobres al Régimen Subsidiado, basada en el fraude, se han conocido recientemente. La primera destacada por la revista Dinero, señala:
"Un informe del CEDE midió los subsidios que llegaron a la población con la expansión del gasto público desde la Constitución del 91. Los hogares recibieron 1,4 puntos del PIB en nuevos servicios sociales. Casi todos los subsidios vinieron del sistema de salud, pues en servicios educativos apenas se aumentó 0,2 del PIB y en servicios públicos se disminuyó en 0,1% del PIB. Mientras los subsidios educativos universitarios llegaron más que proporcionalmente al 40% más pudiente, los subsidios de salud -especialmente en el régimen subsidiado- llegaron proporcionalmente mucho más a los pobres. El 20% más pobre recibió en servicios de salud el equivalente a una tercera parte de su ingreso monetario.
En segundo lugar Salud Colombia obtuvo información sobre un importante estudio que se adelanta sobre los afiliados al Régimen Subsidiado de Bogotá, el cual se dará a conocer en los próximos meses, y que permitirá comprobar que los clasificados en niveles 1 y 2 del SISBEN eran familias realmente pobres. Sin embargo. se encuentran familias no pobres con subsidios, pero estas corresponden a la afiliación extraordinaria realizada en Bogotá con base en estrato socioeconómico y no con base en el SISBEN, afiliación aprobada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a solicitud de la Secretariá Distrital.
