Reportaje

 

Margarita Ronderos
Directora General de Promoción y Prevención
Ministerio de Salud

 

Nuestro Personaje de la XXXVII Edición de Salud Colombia es Margarita Ronderos, Directora General de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud. La Dra Ronderos es médica, epidemióloga. Ha trabajado siempre en Salud Pública, primero en el Instituto Nacional de Cancerología, después en el Instituto Nacional de Salud y hace tres años sirve al Ministerio de Salud, donde ingresó como asesora, para posteriormente ser nombrada Jefe de la Oficina de Epidemiología y finalmente Directora General de Promoción y Prevención desde el comienzo del actual Gobierno.
La Dra. Ronderos, con una tradición de disciplina más científica que administrativa, se ha destacado recientemente como una aguerrida defensora de los recursos correspondientes a la Salud Pública. Por ello es nuestra invitada en Salud Colombia.

SC.- A raiz de las recientes disposiciones del Gobierno y el Plan Nacional de Desarrollo, ha habido una serie de dificultades con respecto a los recursos para la promoción y prevención, y en general para las acciones de salud pública en el país. ¿Cual es la situación real?

MR.- Con todo el proceso de descentralización, con la distribución de competencias entre municipios, departamentos y nación, se ha desdibujado mucho - y no hay mucha claridad me parece a mí, por parte de quienes diseñan los presupuestos -, sobre cuál es el papel que tiene la nación como complementariedad en los proyectos nacionales de promoción y la responsabilidad en la adquisición de insumos críticos para la salud pública, que son más baratos cuando se compran en cantidades grandes, se garantiza la calidad y se garantizan el suministro. Esas son funciones que no podemos dejar en manos de los departamentos ni de los municipios, porque se nos dispersan, perdemos el control y perdemos la calidad y la garantía. En eso hemos sido muy enfáticos.

Finalmente logramos que en el Plan de Desarrollo se expresara como que el Gobierno Nacional, en coordinación con EPS, ARS y entidades territoriales, garantizará la vacunación universal, el programa ampliado de inmunizaciones. También logramos que quedaran los insumos críticos para enfermedades de control vectorial. Lo que no hemos visto es la plata, cuanto va a quedar y estamos preocupados por esto. Esperamos que las cifras que pasamos hayan sido tenidas en consideración, porque empieza cada vez más a desfinanciarse la salud pública en el nivel nacional.

 

SC.- Parece que el Departamento Nacional de Planeación estuviera cada vez más empeñado en que las EPS y las ARS financiaran las acciones de salud pública como parte del Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo se ha visto que las EPS en 1988 prefirieron devolver los recursos a realizar las acciones pertinentes. ¿Cual es su opinión?

MR.- Lo que pasaba en el 98 creemos nosotros era una falta de claridad frente a los contenidos. Es decir, dentro del paquete del POS ¿Qué deben brindar las EPS y ARS? ¿Qué contribuye a las metas de salud pública?, porque indudáblemente el Sistema es uno. Nada sacamos con hacer cosas en el Plan de Acción Básica si no hay una complementariedad en el Plan Obligatorio de Salud, y entre los dos logremos metas de salud pública, porque algunas dependen exclusivamente de la buena y oportuna atención médica. Eso se presentó muy desafortunado por la forma como estaba la normatividad en ese momento.

Creemos que con el Acuerdo 117 se corrigió eso, porque quedaron como actividades de obligatorio cumplimiento y demanda inducida. La misma forma como se va a vigilar es diferente, ya no es contra recursos y con la obligatoriedad de devolver recursos, sino contra acciones propiamente dichas, con sanciones por parte de la Superintendencia si no se cumplen las acciones, pero dejando claramente establecidos los límites. No podemos develar los límites ni hacerlos borrosos respecto a qué cosa son las acciones individuales que deben obligatoriamente brindar las EPS y ARS y cuál es la responsabilidad del Estado en las acciones colectivas. Ahí es donde creo hay una falta de claridad, por un lado, y también una falta de claridad de lo que es capaz hacer un municipio, el departamento y la nación, como responsabilidad frente a la Salud Pública.

Estamos en todo ese proceso de construcción. Yo pienso que, desde el punto de vista conceptual, el Acuerdo 117 da una claridad enorme. La gestión del Plan de Atención Básica aclara las competencias territoriales, pero no hemos logrado permear adecuadamente por ejemplo al Departamento Nacional de Planeación, que comprenda que trasladarle el costo de las vacunas a las EPS sería completamente absurdo, además de ineficiente desde el punto de vista de cobertura. Además implicaría aumentar la UPC, porque las vacunas son en extremo costosas. El país lo hace porque resulta tremendamente costo efectivo cuando las coberturas son buenas. Ahora las EPS están poniendo su cuota porque ellas son las que vacunan, o sea que ponen la mano de obra, el recurso humano, la jeringa, el espacio de consultorio. Los municipios y departamentos ponen también su cuota en las convocatorias de jornadas nacionales, en los vinculados. Es decir cada uno pone su cuota, pero la cuota normal que debe poner el Estado (Gobierno-Nación) es la compra de los biológicos, eso es abolutamente normal.

 

SC.- ¿Cree que es factible trabajar seriamente en ciertos programas sin poblaciones cautivas? Anteriormente se trabajaba coherentemente sobre una población global y ahora se dispersan las acciones, pues la población se encuentra fraccionada para cada administradora.

MR.- Yo no veo el problema así. Creo que justamente ha habido una falla muy grande en lo que el Gobierno Nacional direccionó hacia los municipios y departamentos, en decirles que es lo que tienen que hacer. En qué sentido lo digo: desafortunadamente la reforma trajo en sus primeros años como consecuencia que todo era la seguridad social, el aseguramiento, el SISBEN, el identificar el asegurado, el darle el carnet, pero ¿Que pasa con la función fundamental de vigilancia y control y, sobre todo, con la vigilancia y control en términos de la salud pública? Y eso es lo que estamos tratando y buscando con el Acuerdo 117.

Estamos construyendo unos indicadores de gestión muy claros que los debe manejar cualquier secretaría de salud municipal. Las secretarías de salud departamentales y municipales deben tener muy claro quien es su gente, a que EPS o ARS están afiliadas, y estar ejerciendo una adecuada coordinación con el Plan de Atención Básica que es el que canaliza la población hacia los servicios y que identifica la falta de cobertura o la deficiencia de los servicios. Ese es el papel fundamental y clave que tienen las secretarias de salud a nivel municipal y departamental. Que nó lo están cumpliendo -estamos de acuerdo- nó lo están cumpliendo, pero si lo cumplen no hay ningún problema en la dispersión de la población en un municipio o un departamento, si hay una buena gestión por parte de las secretarías de salud.

Hay ejemplos positivos en ese sentido, secretarías de salud que tienen muy claro quien es su gente, a que están afiliados, siguen con el trabajo de promotoras casa a casa, vigilando coberturas, direccionando hacia los servicios a que tienen derecho. Ahora las secretarías de salud tienen que asumir de su responsabilidad a los vinculados. Tampoco lo están asumiendo claramente. Si yo tengo que garantizarle estos contenidos: vacunación, atención prenatal, atención del parto, etc., a los vinculados, si no trabajamos todos hacia metas de salud pública y nos quedamos tan solo en aseguramiento y gestión hospitalaria, facturación, quiere decir que nos quedamos a mitad de camino, de la meta última, del objetivo general de mejorar la salud de las poblaciones.

 

SC.- La Ley 10 fué muy ambiciosa en darle a los municipios la dirección real del manejo de la salud de su comunidad. Sin embargo se frenó en su aplicación unos años y la Ley 60 determinó una serie de requisitos legales y normativos, de modo que la descentralización se ha concentrado en unos asuntos formales y no ha habido una pedagogía en el manejo de la salud de las comunidades. Incluso se observa muchas veces que los recursos que han recibido por ingresos corrientes acaban por duplicar una estructura de servicios con el departamento e incluso triplicarlos con las ARS y nadie se encarga realmente de las acciones de salud pública.

MR.- Estoy totalmente de acuerdo. Creo que eso lo observamos más en el año 96 y lo seguimos observando en el 97, ni que hablar del inicio de la reforma, cuando la salud pública ni se mencionaba. Yo no se que hizo la gente con los recursos del Situado Fiscal tanto a nivel departamental como municipal, eso se lo feriaron la mayoría o lo usaron mal usado, en cosas que no eran las pertinentes y, efectivamente, nosotros en todos los indicadores de salud pública vemos una caida muy grande, 94, 95 y 96.

A partir de la definición de los contenidos del PAB en el 97 y del direccionamiento a los servicios de salud, un trabajo conjunto que cada vez es más fuerte, este año con la Superinetendencia Nacional de Salud para vigilar la utilización de los recursos del PAB tanto a nivel municipal como departamental, y que en este año se nos ha unido la Contraloría General de la República en ese trabajo, donde estamos mirando al detalle, estamos exigiendo planes anuales de PAB, tanto municipal como departamental, para ser aprobados, sin los cuales no se puede iniciar la ejecución de recursos, y la ejecución de recursos se debe ceñir al plan aprobado. Creo que hemos avanzado de manera muy importante.

Ahora, sigue ocurriendo lo que señala. Municipios donde el Departamento no cumple su papel de vigilancia y control adecuadamente y donde siguen encontrándose anormalidades. Ahora creo que hemos sentado antecedentes muy importantes. Departamentos donde la Superinetendencia ha aplicado sanciones concretas por negligencia en las atención de los problemas de salud pública o por negligencia en el manejo de los recursos. Creo que este año esperamos ver un Plan de Atención Básica mucho mejor, pero se rquiere construir una cultura a nivel municipal de la salud pública, a nivel departamental del uso de los recursos, de la gestión de proyectos. Todo cosas relativamente nuevas, porque el Sistema anterior era hospitalario 100%. Hay que tener paciencia, es una lástima que perdimos tres años después de la reforma.

 

SC.- ¿No está también la salud pública demasiado restringida, únicamente al Plan de Atención Básica?

MR.- No, la salud pública y justamente el Acuerdo 117 eso es lo que dice, la salud pública no es sólamente el PAB. La salud pública es una responsabilidad de todos, del Plan Obligatorio de Salud también, y las EPS y ARS no son negocios como nos hacían creer inicialmente, son prestadoras y garantizadoras de una serie de servicios, entre los cuales deben priorizar los que son de interés para la salud pública, y eso lo dice muy explícito el Acuerdo 117, que habla de obligatorio cumplimiento y demanda inducida para la protección específica, la detección temprana y las enfermedades de interés en salud pública.

 

SC.- No, se señala lo anterior en referencia a problemas tan graves como el manejo de alimentos en el país, la accidentalidad vehicular o la contaminación de las ciudades y muchos otros problemas que parecen haber quedado fuera de la órbita del sector salud

MR.- Si, nosotros, justamente en ese sentido, tenemos graves preocupaciones, porque la ley marco que nos rige es la Ley Novena de 1979, que es una ley obsoleta. Cuando se expidió no existía la Ley 44 de servicios públicos domiciliarios, no existía el Sistema Nacional Ambiental, no existía el Sistema General de Seguridad Social en Salud, o sea cantidad de reformas que ha sufrido el país posteriormente, En este momento llevamos ya cuatro meses haciendo un trabajo intergubernamental muy importante para generar una nueva ley marco que reemplace la Ley 9a., y que se va a llamar la Ley General de Protección de la Salud, donde estamos reglamentando desde los aeropuertos hasta las fábricas, hasta el uso del tránsito en las ciudades, la contaminación ambiental, etc., en términos modernos, sobre cual es la responsabilidad de todos los sectores, dando, como lo obliga la Constitución, como un bien por encima de todo, el de la salud humana.

Entonces, por encima del desarrollo industrial, por encima de muchas cosas que el país obviamente tiene derecho, y por encima de la protección ambiental, porque, por ejemplo con este sistema que es muy moderno, casi que se está anteponiendo la protección del ambiente a la protección de la salud humana, en algunos casos particulares. Entonces esta ley busca subsanar todo esto, es una ley que va a ser muy interesante.

 


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