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La Salud Pública sigue en retroceso

Está próximo a finalizar el proceso de reestructuración del Ministerio de Salud, en el marco de las facultades especiales concedidas al Gobierno para la restructuración de los organismos del Estado y, hasta ahora, la información pertinente parece demostrar que se perderá una oportunidad más para rescatar la Salud Pública en el país, al menos en la concepción amplia que rige en los países desarrollados.

La concepción amplia de este concepto va mucho más allá de atribuirle a los ciudadanos la responsabilidad de sus comportamientos poco saludables a través de charlas educativas, triste "modelo higienista biomédico" al que se ha visto reducida la Salud Pública en los últimos años.

Igualmente la concepción amplia hace muchos años dejó atrás el "modelo ambientalista" que buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en el entorno del hombre, para determinar y combatir agentes específicos de cada enfermedad o padecimiento.

La Ley 10 de 1990 pareció entender la esencia social y comunitaria de la Salud Pública y por elló consideró que la dirección de la Salud Pública no podría estar separada de la autoridad electa por la propia comunidad. Sin embargo, en lugar de generar un gran proceso de desarrollo del debate y las acciones comunitarias en procura de mejores condiciones de salud, la descentralización propuesta para el manejo de lo público acabó convertida merced a la Ley 60 de 1993 en un proceso de requisitos burocráticos para el manejo de recursos.

En la reestructuración del Ministerio de 1990 ingresaron importantes conceptos de la Salud Pública como riesgos del consumo, riesgos del espacio público, de los establecimientos, de la vivienda, desarrollo humano, etc, pero no lograron el desarrollo esperado.

La ley 100 de 1990 redujo en la práctica la Salud Pública a un Plan de Atención Básica para enfermedades prevalentes y dividió de tal modo las responsabilidades de su aplicación que hasta el control de las epidemias se convirtió en un desastre durante los últimos años.

La reestructuración correspondiente del Ministerio en 1993 redujo el concepto de Salud Pública a una Dirección General de Promoción y Prevención, desandando muchos años conceptualmente.

Dada tal concepción reduccionista no es extraño que el Departamento Nacional de Planeación decidiera olímpicamente suprimir los recursos del Ministerio para las acciones de Salud Pública, incluída la vacunación, pretendiendo que las EPS y ARS se encarguen de este problema.

Al parecer ni siquiera se observan los resultados de las administradoras en este campo, lamentables por decir lo menos, según las evaluaciones realizadas por el propio Ministerio directamente sobre las EPS o a través de contratos como el estudio de CIMDER sobre las Empresas Solidarias de Salud en su conjunto.

Menos se entiende la insistencia de que las aseguradoras se encarguen de la prevención cuando en 1998 las EPS y empresas adaptadas sólo ejecutaron 3.712 millones en programas de promoción y prevención de los 31.875 millones que tenían disponible para tal efecto y prefirieron dejar en la Subcuenta de Promoción 28.163 millones.

El porcentaje de ejecución de la Subcuenta al finalizar el año fué apenas de un 15.9% sobre lo programado y de menos del 10% sobre lo recaudado, 5.149 millones de un total de 59.427 millones.

Ante tan crítica situación, lo obvio debería ser dar a la Salud Pública mayor peso dentro de la estructura del Ministerio. Aún si se pensara exclusivamente en la Ley 100, con sus dos granes Planes el POS y el PAB, se esperaría que cada uno de ellos fuera representado por una cabeza visible al más alto nivel.

El más alto nivel no significa otra cosa que un Viceministro, necesario para liderar las acciones de Salud Pública ante la descentralización de competencias en los departamentos, distritos y municipios del país, así como para interactuar debidamente con otros Ministerios y organismos del Estado que tienen incidencia sobre los factores de riesgo para la Salud de los ciudadanos.

Igual consideración debiera tener la Seguridad Social y todos aquellos aspectos relacionados con la garantía de atención en salud a los ciudadanos. Hoy, el cargo de Director General de Seguridad Social tiene insólitamente la responsabilidad de asesorar al Ministro y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, aparte de ser Secretario Técnico del mismo.

Sin embargo, en lugar de concentrar la problemática y su dirección en un alto cargo, se pretende reducir aún más el concepto de la Salud Pública e incluso derivar muchas funciones de prevención hacia el Instituto Nacional de Salud.

En esa estructura, por supuesto, seguirán sin cabida gravísimos problemas actuales de salud pública como la accidentalidad por vehículos automotores, la contaminación del aire en las grandes ciudades, la desnutrición, el aborto, la calidad del agua y los alimentos, mientras otros seguirán reducidos a la mínima expresión como en la actualidad lo están los riesgos laborales, la salud oral, la salud sexual, la salud mental y muchos más que agobian a la sociedad colombiana, aparte de la violencia misma.

Tan pobre visualización de la salud de los ciudadanos y de la responsabilidad del Estado en su dirección, de hecho han llegado a permitir que se plantee (según señalan medios de prensa), la desaparición misma del Ministerio de Salud, para reducirlo a una sección del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social o al contrario según informaciones de última hora, decisión que sin duda privilegiaría el concepto amplio de seguridad social dentro del cual tiene cabida la garantía de atención en salud, pero no la salud pública.

El día que la Salud Pública recupere el liderazgo será posible comprender que la gran mayoría de los problemas de salud de los ciudadanos colombianos se originan en el mismo hombre y en la organización social del país. El desarrollo físico, intelectual y social de los ciudadanos será la prioridad del Estado y no una serie de estadísticas olvidadas sobre desnutrición; las enfermedades endémicas y epidémicas que los agobian tendrán responsables por omisión distintos a los fenómeno del Niño o la Niña; los desastres naturales dejarán de ser tan naturales cuando se determinen las causas reales de las muertes y lesiones en las construcciones inadecuadas o ubicadas en lugares de riesgo, etc..

En suma, parece cerrarse la puerta a un conocimiento transdisciplinario capaz de actuar positivamente hacia la construcción de una sociedad que privilegie la vida misma y el desarrollo humano como valores fundamentales, capaz de cohesionar las comunidades mismas en la búsqueda de un futuro mejor, un futuro donde un importante porcentaje de los colombianos no pierdan la vida en la primera infancia, ni queden francamente limitados física e intelectualmente en su desarrollo para poder competir en el mercado laboral, y donde otro importante porcentaje de los ciudadanos no pierda por enfermedades, accidentes y violencia su vida o sus capacidades.

 

Infracciones a la misión médica en el conflicto armado

El Comité Internacional de la Cruz Roja y su Programa de Protección a la Misión Médica ha publicado una investigación sobre los ataques a la Misión Médica en Colombia por causa del conflicto armado entre 1995 y 1998.

La investigación permitió cuantificar un total de 468 casos en el período citado, de los cuales 220 ocurrieron durante 1998, contraviniendo el Derecho Internacional Humanitario y el Protocolo II de Ginebra. Estas disposiciones fundamentales implican que el conjunto de personas, bienes, instalaciones, medios de transporte y acciones humanitarias del personal de salud, denominado Misión Médica, debe ser respetado e incluso apoyado, para el desarrollo de sus labores, por los actores armados del conflicto.

El Comité Internacional de la Cruz Roja asevera en la publicación que "en el marco del conflicto armado colombiano, el desarrollo de acciones de las partes en conflicto ha afectado la prestación de servicios de salud y ha atentado contra la integridad de la Misión médica de múltiples maneras, comprometiendo el derecho a la salud de la población civil".

A pesar del problema de subregistro, la investigación mostró un promedio de infracción cada 1.6 días en 1998, "lo que significa que el ataque a la Misión Médica es preocupante y sistemático".

Del total de los 468 casos analizados, 341 (72.68%) correspondieron a ataques contra la vida y la integridad personal del personal sanitario, porcentaje que el estudio considera altísimo y preocupante. En segundo lugar se encuentran los ataques a la infraestructura, con un total de 61 casos, que representan el 13%.

Discriminados los 341 ataques contra la vida y la integridad del personal de salud por tipo de infracción, se encuentran 76 muertes (una cada 15 días en los últimos dos años), 4 desapariciones y 9 personas heridas. Además se contabilizan 114 personas amenazadas, 57 desplazadas y 59 retenidas. Las 22 infracciones restantes corresponden a 21 asesinatos de heridos protegidos en instalaciones sanitarias y una detención.

Por tipo de profesión, los promotores de salud, los auxiliares de enfermería y los médicos aportan el mayor número de muertes, con 17, 14 y 11 respectivamente.

Entre los ataques a la infraestructura se destacan 25 a medios de transporte, 12 a unidades sanitarias, 17 ocasiones en que se convirtieron los medios de transporte en objetivos militares y 7 casos en los que se convirtieron en objetivos militares las unidades sanitarias.

En cuanto las infracciones a las acciones de la misión Médica se registran 13 restricciones al tránsito de medicamentos, equipos y alimentos, 17 casos de usurpación de medicamentos y equipos, 12 ocasiones en que se restringió o prohibió la oferta de servicios de salud, 7 casos en que se forzó la atención en condiciones inadecuadas y 2 casos de irrespeto a las prioridades médicas.

Se incluyen en la investigación 11 casos definidos como actos de perfidia, nueve de ellos por usar medios de transporte de salud para acciones de guerra y dos por usar falsa identificación de personal de salud.

Adicionalmente se registran violaciones al secreto profesional, dos en que se obligó a revelar información protegida y dos en que se castigó la revelación lícita de información.

La investigación también destaca otros hallazgos como el aumento de casos de malaria y otras enfermedades transmitidas por vectores por los impedimentos a las labores de fumigación por amenazas u homicidios del personal encargado, efecto que se repite en el Programa Ampliado de Inmunizaciones.

Entre las recomendaciones del Comité Internacional de la Cruz Roja producto de la investigación se destaca "la necesidad de una ley de protección a la Misión Médica que regule el ejercicio laboral del personal sanitario en las circunstancias de conflicto armado, protegiendo sus servicios humanitarios, reglamentando y ampliando el marco del secreto profesional, estableciendo un régimen especial de beneficios para el personal víctima de ataques o amenazas, que incluya la cobertura de gastos medico-quirúrgicos y traslados".

 

Morbimortalidad objeto de vigilancia 1999

La Oficina de Epidemiología del Ministerio de Salud, en el Boletín del Sistema de Vigilancia No. 18, da a conocer la "Situación de Morbimortalidad por las principales enfermedades que son objeto de Vigilancia Intensificada en Salud Pública, 1999", cuyo texto principal transcribimos a continuación por considerarlo de importancia.

...........El patrón de enfermedad y muerte en Colombia se encuentra en la fase de transición en salud, caracterizada por estancamiento en la reducción de la incidencia de enfermedades infecciosas, maternas, perinatales y nutricionales; asociado a un incremento en la incidencia de las enfermedades crónicas, degenerativas y neuropsiquiátricas, y de una elevada mortalidad y discapacidad temprana masculina por lesiones, determinando todo ello una elevada carga de la enfermedad.

La reducción progresiva e importante en la incidencia de enfermedades infecciosas registrada hasta hace una década, entró en una fase de estancamiento posiblemente debido a la existencia de factores estructurales del desarrollo diferenciales en ciertas regiones y grupos sociales. La situación de las enfermedades transmisibles, especialmente enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, entendidas como aquellas que amenazan con incrementar sus tasas de ataque en un futuro cercano, que se han extendido a nuevas áreas geográficas o que muestran creciente resistencia a los antibióticos; constituyen uno de los problemas de salud pública más importantes de la época actual.

En la Mortalidad General, el peso relativo que tienen las muertes por enfermedades infecciosas varía de acuerdo a la zona de procedencia (urbana o rural), y continúan ocupando primeros lugares en los grupos de edad más extremos. En zona rural, la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres son los signos síntomas y estados morbosos mal definidos (el 40% de las defunciones), que habla de la deficiente calidad del registro de defunción. El enorme subregistro rural se pone en evidencia cuando se observa que las tasas de mortalidad por tuberculosis y otras enfermedades bacterianas, son más altas en residentes en zona urbana que de zona rural, contrario a lo esperado, según la historia natural de la enfermedad.

A su vez, la mayor carga de morbilidad por egresos hospitalarios en el período entre 1994 y 1998, está representada tanto por enfermedades crónicas como infecciosas, con tasas que muestran tendencia al incremento. En los menores de 1 año, las principales patologías encontradas siguen siendo las infecciosas (Neumonía, IRA, EDA) y las relacionadas con complicaciones del parto, como anoxia o hipoxia perinatal y la morbi-mortalidad perinatal. En los niños entre 1 y 4 años de edad, además de las infecciosas relacionadas, aparece otras Infecciones de Piel y Tejido Celular Subcutáneo, entre las primeras 5 causas de morbilidad. Mientras que en hombres y mujeres de más de 60 años, además de las patologías crónicas comunes, aparece en un lugar predominante una causa infecciosa (neumonía).

Similar al comportamiento de la morbilidad hospitalaria, las tasas de las enfermedades crónicas e infecciosas, en su mayoría se incrementan de 1994 a 1997. En orden descendente, encontramos Infecciones Respiratorias Agudas, Enfermedades de los Dientes y de las Estructuras de Sostén, Enfermedades de Piel y Tejido Celular Subcutáneo, Enfermedades de los Organos Genitales y Enfermedad Diarreica Aguda. Una buena proporción etiológica corresponde a agentes infecciosos.

Las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, entre ellas dengue, malaria, cólera, tuberculosis, encefalitis equina venezolana y otras, revisten hoy gran importancia en muchas regiones del país como primeras causas de enfermedad.

Las enfermedades de transmisión vectorial (ETV), especialmente dengue y malaria, han registrado en la presente década una tendencia al aumento. La incidencia del dengue hemorrágico para 1990 fue de 0,1 mientras que, para 1998 es de 13,9 por 100.000 habitantes. Esta situación se acompaña de un aumento de cuadros clínicos más severos y de una expansión de las áreas geográficas que registran transmisión de estas enfermedades.

Dengue. El comportamiento de dengue clásico (DC) y dengue hemorrágico (DH/SSD), muestra un incremento a partir de 1997 que se acentúa en 1998, con una incidencia francamente epidémica, que casi triplica el número de casos con respecto al año anterior. En total, en 1998 se notificaron 57.956 casos de DC, y 5.171 casos de DH/SSD.

El 73% de casos de DC se registraron en Antioquia, Valle, Santanderes, Quindío y Huila. En tanto que, el 62% de casos y las mayores tasas de incidencia de DH/SSD se registraron en los Santanderes, Antioquia y Valle. Es de anotar que los mayores incrementos de casos se asociaron cronológicamente con aislamientos virales del serotipo 2. El número de municipios que habían presentado casos de DH, había aumentado de 168 (16%) en 1997 a 302 (28%) en 1998.

Malaria. Situación igualmente crítica se presenta con la malaria. El comportamiento epidemiológico muestra una tendencia secular hacia el incremento con las más altas incidencias en los últimos años. Es así como en 1998, se registró uno de los incrementos más notables, estimándose un número acumulado de casos superior a 200.000, la mayoría procedentes del litoral pacífico. Esta situación se ha acompañado de una expansión del área de transmisión malárica, con el agravante de que el 65% de la población habita en zonas con altitudes por debajo de los 1.800 metros sobre el nivel del mar, donde diversos factores garantizan la reproducción de los vectores de la malaria.

Especial relevancia ha adquirido la infección por P. falciparum, la cual ha aumentando desde 1996 alcanzando en 1998, la mayor tasa de incidencia de las últimas dos décadas. El alto número de casos debidos a P. falciparum, podría explicar el incremento de la incidencia de la malaria, toda vez que simultáneamente se ha registrado aumento de la resistencia de esta especie a los medicamentos antimaláricos de primera línea usados en el país. En 1997 se registraron en el país 180.910 casos de malaria, 36,5% causados por P. falciparum y 63% por P. vivax , lo que equivale a una incidencia general de 7.1 casos por cada 1.000 habitantes de zonas de riesgo. En 1998, se notificaron 194.178 casos de malaria, para una tasa de 7.5 por 1000 habitantes de zonas de riesgo. La distribución por especie fue de 50.7% por P. falciparum, 47.8% por P. vivax y 1.5% por malaria asociada. Es de resaltar que el 45% de los casos notificados corresponden al departamento del Chocó.

Fiebre Amarilla. En los tres últimos años (1997-1999), se han registrado 8 casos en el país, lo que significa un ligero incremento de casos incidentes en esta década. Después del último brote de fiebre amarilla urbana en el Socorro (Santander) en 1929, los casos de fiebre amarilla han sido siempre de la forma selvática. Es endémica en el piedemonte llanero, Santanderes, Guajira, región del Catatumbo, estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta, cuencas de los rios Atrato, Guaviare, Vaupés, Arauca, Casanare, Orinoco y Amazonas, región de Urabá, y valles del Magdalena Medio y Bajo. Sin embargo, la reinfestación en años recientes por el mosquito Aedes aegypti de zonas urbanas situadas cerca de selvas donde la fiebre amarilla es enzoótica, ha creado nuevos sitios con riesgo de urbanización y aparición de epidemias. Tal es el caso de ciudades como Villavicencio, Bucaramanga y Barrancabermeja.

Cólera. Después del pico epidémico de 1991 y 1992, cuando ingresó al país, su incidencia global en los años siguientes fue hacia el descenso, oscilando entre 1,0 y 11,3 por 100.000 habitantes, con la mayor tasa observada en el año 1996, cuando se presentó un resurgimiento del problema en la Costa Atlántica. Comportamiento similar ha mostrado la mortalidad con tasas nacionales que oscilaron entre 0,02 y 0,17 x 100.000 habitantes.

Durante el mismo período, la letalidad a nivel nacional ha sido baja con cifras entre 0.01 y 2.0%. Sin embargo, cuando se analiza por departamentos, son notorias las tasas de letalidad en regiones como Cauca, Chocó, Córdoba y Bolívar, con valores que superan el 5%, indicando deficiencias en detección y manejo de casos y brotes.

VIH/SIDA. La epidemia por VIH/SIDA exhibe un comportamiento caracterizado por tasas de incidencia que han sido y siguen siendo significativamente diferentes según sexo. Durante el período entre 1994 y 1998, estas tasas fueron de 2.1 y 0.8 por 100.000 mujeres y de 15.2 y 9.9 por 100.000 hombres, con ligera tendencia al decremento. El 87% de los casos reportados de personas infectadas pertenecen están entre 14 y 49 años, es decir, la población que mantiene una vida sexual activa. El 97% de los casos en los que se reportó el modo de infección, fue transmitido por vía sexual, lo que corrobora un patrón predominantemente ligado al comportamiento sexual.

Sin embargo, el patrón de comportamiento epidemiológico se ha modificado en el transcurso de la epidemia. Actualmente la transmisión entre población heterosexual se ha incrementado notoriamente, implicando un riesgo de aumento del VIH/SIDA en mujeres. Esta situación se hace evidente al examinar la proporción hombre-mujer, que en 1986 era 47 a 1 y en la actualidad es de 7 hombres infectados por una mujer infectada. En consecuencia, se aproxima un aumento de la transmisión de madre a hijo, en un futuro cercano.

Enfermedades Inmunoprevenibles. En relación con las enfermedades inmunoprevenibles, la tendencia de Hepatitis B, basada en los datos reportados al sistema de notificación semanal del SIVIGILA durante los años 1995-1998, muestra una tendencia al ascenso, sin estacionalidad, ni comportamiento cíclico. Las mayores tasas de incidencia (entre 0.5 y 5.0 por 10.000 habitantes) se registran en los nuevos departamentos y en el eje cafetero.

Poliomielitis. Desde el último caso de poliomielitis presentado en mayo de 1991 en el municipio de Arjona (Bolívar), no se han registrado casos de poliomielitis en Colombia. En 1998, se registraron 182 casos de Parálisis Flácida Aguda (PFA), de los cuales 123 (68%) fueron descartados, 55 se clasificaron como probables y 4 como compatibles. No existen casos confirmados de poliovirus salvaje ni vacunales. La tasa nacional de parálisis flácida es de 1.4 por 100.000 menores de 15 años, lo que significa una tasa baja esperada en un sistema de vigilancia intensificada de poliomielitis.

Sarampión. Desde hace 9 años, cuando Colombia inició el Plan de Control del Sarampión, la tasa de incidencia de casos sospechosos de sarampión por 100.000 habitantes para menores de un año observa una tendencia decreciente, pasando de 293 casos en 1987 a 15 en 1998; situación similar a la observada en entre niños de 1 a 4 años con 217 casos por 100.000 habitantes en 1987 a 5.5 casos en 1998.

Tétanos Neonatal. En la última década, Colombia ha logrado reducir en un 90% los casos de tétanos neonatal, disminuyendo desde 171 casos en 1989 a 21 en 1998. La tasa de incidencia observada para el país ha fluctuado entre 0.22 por 1.000 NV en 1989 a 0.02 en 1998. Sin embargo, la notificación de 21 casos de TNN en 1998, colocan a 19 municipios críticos con tasas de incidencia superior a 1 caso por 1000 NV, lo que significa que no han alcanzado la meta de eliminación.

Rabia Animal y Humana. En los últimos años, la rabia canina ha constituido un problema de salud pública principalmente en la Costa Atlántica. En 1998 y en los que va corrido de 1999, el 100% de casos de rabia en caninos se concentra principalmente en los departamentos de Atlántico (60.5%), Córdoba (20.2%) y Magdalena (15.4%). La presencia de casos de rabia humana es la expresión de la grave situación de rabia en la Costa Atlántica. En 1999, ya reportaron la ocurrencia de 2 casos confirmados de rabia humana en el Magdalena y varias decenas de personas expuestas que constituyen casos potenciales de la enfermedad.........

 


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