Oleo del maestro Demetrio Jimenez

 

Informe Especial

 

El Impacto de la Reforma (I)


 

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

FACULTAD NACIONAL DE SALUD PUBLICA

"Héctor Abad Gómez"

 

IMPACTO DE LA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL SOBRE LA ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL Y LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN COLOMBIA.

Director de Investigación: Alvaro Cardona

Grupo de Investigación: Emmanuel Nieto, Ma. Patricia Arbeláez, Héctor Byron Agudelo, Blanca Miriam Chávez, Adán Montoya, Alejandro Estrada R.

 

Capítulo 6: Conclusiones (I)

6.1. SOBRE LA DINAMICA DE LA PARTICIPACION DE LOS ORGANISMOS DE DIRECCION DEL SGSSS.

Ha sido bastante notoria la dedicación del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud a normatizar aspectos relacionados con la funcionalidad del aseguramiento y el asistencialismo y bastante escasa su preocupación por aspectos como la Promoción-Prevención, la Participación Social y el desarrollo del Recurso Humano. Esta conclusión es posible extraerla del análisis de las temáticas a que estuvieron consagrados los Decretos reglamentarios de la Ley 100 de 1993 y las Resoluciones del Ministerio de Salud emitidos entre 1994 y 1998.

Por eso no resulta sorprendente que se tenga tan pobres resultados en relación con el desarrollo de los Planes de Atención Básica a nivel de los municipios, que según el articulo 165 de la Ley 100/93 deben complementar las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud y las acciones de saneamiento ambiental. Así, en el año 1997 solo 423 municipios formularon su respectivo Plan de Atención Básica, pero solo 62 de ellos lo ejecutaron de acuerdo con las directrices legales existentes.

Similar consideración puede hacerse en relación con la escasa dinámica que han adquirido los procesos de participación social en el sector, en los que se destaca el verticalismo y la ausencia de procesos colectivos de definición de prioridades para la inversión de recursos. A diciembre de 1988, los Comités de Participación Comunitaria (COPACO), en los que de acuerdo con la arquitectura de la reforma debería descansar la preparación comunitaria para la planeación concertada, solo habían sido constituidos formalmente en el 37.9 % de los 1082 municipios que tiene el país.

En relación con el desarrollo del Recurso Humano, la pobre preocupación del gobierno nacional por este aspecto fundamental de la organización del sistema de salud, seguramente haya tenido mucho que ver con la generación del gran descontento que a diario manifiestan los profesionales y trabajadores del sector.

En relación con la temática de la Garantía de la Calidad, debe destacarse que se hayan expedido 5 Decretos y 7 Resoluciones. Pero si se repara en cual fue la preocupación de estos actos administrativos, se notara que la generalidad de ellos están dedicados al establecimiento de requisitos que deben acreditar las instituciones prestadoras de servicios a fin de garantizar la calidad en el servicio. No aparece incorporada una preocupación notable por otros aspectos definitorios de la calidad en los servicios de salud como son el estimulo a la capacitación y educación continuada y el polémico tema de la relación médico-paciente.

En relación con la responsabilidad que cabe al Ministerio de Salud de estimular y conducir el proceso de descentralización en salud, se encontró que solo 20 departamentos, de un total de 32, han sido certificados como descentralizados en salud, lo que corresponde al 62.5 % de ellos. Los Distritos certificados son 4 (Santafé de Bogotá, Barranquilla, Cartagena y Santa Marta), que corresponden al 100 % del total. Solo 361 municipios han sido certificados, lo que corresponden al 33.4 % del total de los 1082 que hay en el país.

A diciembre de 1998, los departamentos que cuentan con el mayor porcentaje de municipios certificados como descentralizados en salud eran Huila con la totalidad de sus municipios certificados, Antioquia con 92.8 % de sus municipios y Atlántico con el 92.6 % de los suyos. Entretanto, había 16 Departamentos (de los 32 que tiene el país) en los que ninguno de sus municipios había sido certificado.

Es notable además que durante el año 1998 solo fueron certificados 38 municipios, en contraste con 205 en 1997, lo que indica una fuerte desaceleración del proceso de descentralización en salud.

Otra responsabilidad que compete al Ministerio de Salud, muy vinculada al impulso del proceso de descentralización, es el de la transformación de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado (E.S.E). A Junio de 1998, de un total de 354 hospitales públicos de primer nivel existentes en el país solo 194, o sea el 54.8 %, habían sido transformados en Empresas Sociales del Estado. Del total de 125 hospitales públicos de segundo nivel, se habían transformado 120, o sea el 96 %. De un total de 28 hospitales públicos de tercer nivel, se habían transformado 23, que corresponden al 82.1 %.

En cuanto al sistema de información, competencia también del Ministerio de Salud, es bien preocupante que no se dispone de información actualizada y organizada acerca de las atenciones y los servicios de salud prestados a los afiliados al sistema, lo que hace imposible, consecuentemente, adelantar evaluaciones ágiles respecto al impacto que pueda estar ejerciendo la reforma en los servicios de salud a la población.

Se tiene la impresión generalizada de que una de las más graves consecuencias que se han derivado del proceso de cambio institucional ha sido la desarticulación y deterioro del sistema de información en salud, especialmente el aspecto relativo al conocimiento de las condiciones epidemiológicas de la población.

El análisis del desempeño logrado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) muestra que en el periodo 1994-1998 fueron expedidos 119 Acuerdos, de los cuales 14 fueron expedidos en 1994, 9 en 1995, 26 en 1996, 36 en 1997 y 27 en 1998.

La temática general que ocupo la atención del mayor número de Acuerdos fue la referida al funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía con 59 acuerdos, que constituyen el 49,6% del total. La revisión de cada uno de estos acuerdos permitió constatar que en general estaban orientados a definir los presupuestos de cada una de las cuatro subcuentas del Fosyga y a definir la orientación de algunos recursos de cada una de esas subcuentas a determinados propósitos, de acuerdo con la normatividad definida por la Ley 100 de 1993. Esto denota que la mayor preocupación del CNSSS ha sido la gestión de los recursos financieros del sistema.

La temática general del Régimen Subsidiado ocupo la atención de 17 Acuerdos, que representan el 14,3% del total. A la temática general del Régimen Contributivo fueron dedicados 4 Acuerdos, que significan el 3,4%.

Por otra parte, 16 Acuerdos fueron dedicados a aspectos relativos a la definición de la UPC y del POS, tanto del Régimen Contributivo como del Subsidiado, y al cobro de cuotas moderadoras y copagos. Ello representa el 13,4% del total de los Acuerdos.

Al propio funcionamiento del CNSSS fueron dedicados 4 Acuerdos y a la temática de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud otros 3 Acuerdos. Aquí vale la pena destacar la poca preocupación por este ultimo tema, que ha debido tener mayor importancia si se quería lograr una verdadera participación de los actores de las instancias locales en el desarrollo de la reforma. El desarrollo de estos Consejos Territoriales ha sido prácticamente nulo en el país.

Es igualmente llamativo que solo haya habido 1 Acuerdo relacionado con el tema general de las IPS, cuando estas instituciones, tanto públicas como privadas, han venido soportando grandes dificultades de tipo financiero y laboral.

También resulta sorprendente que solo 1 Acuerdo (0,8% del total) haya estado referido específicamente a la Promoción-Prevención y 1 Acuerdo al tema de los trabajadores independientes.

En cuanto al cumplimiento de responsabilidades de dirección del sistema de seguridad social en salud a nivel local, asignada por la ley a los municipios, se destaca la que tiene que ver con la selección de la población más pobre que debe recibir en su respectiva jurisdicción los beneficios del subsidio en salud a través del Régimen Subsidiado, así como la administración de los recursos destinados al subsidio y la contratación del aseguramiento con las Administradoras del Régimen Subsidiado. Vale la pena anotar que el desempeño en estos aspectos ha sido duramente criticado por amplios sectores sociales en virtud de la desviación fraudulenta de recursos, la influencia del clientelismo politico en la asignación de los subsidios y el débil control ejercido sobre la ejecución de los recursos del subsidio por parte de las Administradoras del Régimen Subsidiado. Esas criticas se extienden a la gestión de los departamentos, en tanto no han desarrollado capacidad de liderazgo para estimular y apoyar en los municipios el recto cumplimiento de las responsabilidades encomendadas por la Ley, ni han logrado cumplir oportunas tareas de vigilancia y control que evitaran los desvíos que tan extensamente se han cometido.

Los Consejos Territoriales de Seguridad Social (CTSSS) en Salud fueron incorporados por la reforma en el diseño institucional del sistema como organismos colegiados en los que confluyera la participación de los diferentes actores a nivel departamental o municipal, a fin de que con su participación le imprimieran fuerza a la orientación del sistema en esas instancias y se reforzara la política de descentralización y la participación ciudadana.

De acuerdo con estos señalamientos, cabia esperar que el Ministerio de Salud desarrollara una estrategia agresiva de creación en todo el país y obtuviera logros significativos. No obstante, a Diciembre de 1988 solo existían en todo el país 12 de estos consejos, de los cuales había 7 en el departamento de Caldas.

 

6.2. SOBRE LA DINAMICA DE LA PARTICIPACION DE LOS ORGANISMOS DE CONTROL.

La Superintendencia Nacional de Salud tiene como objetivo fundamental fortalecer los mecanismos de vigilancia y control y asegurar la eficiencia del SGSS. No obstante, este organismo ha tenido serias dificultades para cumplir con su papel, y se considera que es una entidad poco efectiva, demasiada centralizada y muy burocratizada.

Desde muy distintas vertientes de opinión se señala la existencia de problemas grandes del sistema que no han sido adecuadamente controlados por esta entidad, tales como los siguientes: i) la evasión y elusión, que le resta grandes cantidades de recursos financieros al sistema; ii) incumplimiento de los compromisos económicos de las EPS y ARS con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, lo que les ha generado una profunda crisis financiera; iii) inadecuada aplicación del instrumento de selección de beneficiarios del Régimen Subsidiado, llegándosele a utilizar como mecanismo de corrupción y de ejercicio de practicas políticas clientelistas.

Otro pilar fundamental que contemplo la ley para soportar la tarea de control del sistema de seguridad social en salud fue la participación comunitaria en sus diversas expresiones organizativas, entre las que se destaca la de los Comités de Participación Comunitaria (COPACO), las Asociaciones de Usuarios del Sistema, los Comités de Veeduría y las Empresas Solidarias de Salud (E.S.S)

Al respecto, se pudo establecer que los Comités de Participación Comunitaria se han constituido en solo 411 municipios del país y en 21 localidades de Santafé de Bogotá. Ello significa que el 62.1 % de los 1082 municipios que tiene el país carecen aun de esta forma de participación comunitaria, que es de la que se esperaba un mayor dinamismo en la planeación concertada de las políticas y acciones del sector, pues es el instrumento organizativo que de acuerdo con la normatividad tiene una mayor estabilidad y prerrogativas de participación en los organismos colegiados de dirección del Sistema de Seguridad Social en Salud, tales como el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.

En cuanto al número de Asociaciones de Usuarios, se han constituido 370, lo que parece representar una cifra muy insignificante si se tiene en cuenta que de acuerdo con la normatividad ellas pueden constituirse incluso por los usuarios adscritos a cada Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), que en el país totalizan 15601.

Se han establecido 1564 Comités de Veeduría, lo que parece indicar una buena dinámica, especialmente en los departamentos de Cesar, Casanare y Cundinamarca. Debe tenerse en cuenta que estos comités son transitorios y se constituyen con el propósito de hacer veeduría especifica a algún aspecto de la gestión pública en salud.

En relación con las Empresas Solidarias de Salud, cabe decir que aun cuando algunas evaluaciones hechas a estas empresas no permiten concluir que haya habido grandes logros en el propósito de cualificar la participación comunitaria en la gestión de las acciones de salud en correspondencia con sus condiciones especificas, si debe destacarse que las Empresas Solidarias de Salud han venido aumentando constante y notablemente su participación en el aseguramiento de la población a través del Régimen Subsidiado. Mientras que en 1996 tenían 1.848.368 afiliados que representaban el 30.9% del total, en 1997 habían aumentado los afiliados a 2.486.694, que representaban el 35.4 % del total, y en Diciembre de 1998 totalizaban 3.219.122 afiliados que significaban el 38.0 % del total.

(continuará en próxima edición)


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