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Lo que sucedió en 1997



Balance del Régimen Subsidiado

Con poco más de seis millones y medio de afiliados, es decir un millón y medio más que el año anterior, finaliza el año de 1997 en cuanto a la cobertura de la Seguridad Social en Salud para la población pobre y vulnerable del país.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud aprobó dos nuevos incrementos de beneficios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado a lo largo del año, ante los deprimentes análisis del gasto de las Administradoras del Régimen, que en promedio tan sólo alcanzaban el 50% de la Unidad de Capitación.

Esta crítica situación, que puso en riesgo el mismo Sistema, obedeció al mal cálculo del POS Subsidiado y sus costos frente a la demanda real, durante la administración del Ministro Galán, cálculos por fuera de toda realidad, que se tradujeron en un impresionante desperdicio de recursos y la imposibilidad de que los hospitales de II y III nivel lograran captar por venta de servicios a las Administradoras del Régimen cuando menos el equivalente al 15% del Situado Fiscal transferido a la demanda.

Las correcciones, evidentemente necesarias, no llegaron a tiempo para compensar las dificultades financieras de los hospitales durante el presente año y sus efectos sólo podrán ser apreciados en 1998. Constituyen, sinembargo, una buena noticia para la población pobre del país.

Las Administradoras, ahora más controladas en su información y gastos, tratan por todos los medios de demostrar erogaciones mayores, incluso ayudadas por algunas aseguradoras inescrupulosas que les ofrecen el reaseguro de enfermedades de alto costo por mayor valor del real, garantizando al mismo tiempo reintegros por administración y baja utilización del seguro, de modo que puedan justificar gastos y obtener después utilidades por dichos reintegros.

Los programas de promoción y prevención siguen siendo buenos deseos del diseño del POS sin que se conviertan en una realidad, bien porque muchas administradoras francamente no cumplen con esta obligación, o bien porque la contratan con instituciones de salud del Estado que tampoco desarrollan los programas que hacen parte del contrato de capitación.

El problema mayor, sin embargo, sigue siendo el trámite de los contratos entre departamentos, municipios y Administradoras del Régimen Subsidiado, trámite que en promedio se hizo durante el año con tres o cuatro meses de atraso, sujeto como está a dificultades presupuestales y administrativas de toda índole, dadas las múltiples instancias que se deben sortear.

Este atraso en la contratación acaba por significar un efecto retroactivo de los mismos convenios, a todas luces ilegal, y un serio atraso en el giro de los recursos a las Administradoras del Régimen Subsidiado y, por supuesto, en los pagos de estas a las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud. Si a esto se suma el incumplimiento en los pagos por parte de la mitad de los alcaldes del país, se puede deducir que el problema de liquidez que afecta ARS e IPS supera los 200.000 millones de pesos.

El atraso en la firma de contratos también ha significado, lo que es más grave, la falta de carnetización oportuna y garantías para los afiliados de muchos municipios y Administradoras. A su vez los hospitales han denunciado la no carnetización de muchos de los afiliados, que significa utilidades para las ARS y pérdida para las instituciones de salud, que deben atenderlos como vinculados.

Mediante el Acuerdo 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social se pretende sortear esta dificultad, al no reconocer el pago de los afiliados no carnetizados después de 30 días de firmados los contratos, al fijar los dos periodos únicos de contratación y al amarrar el inicio del contrato y el cofinanciamiento a la fecha del registro presupuestal.

Esta última disposición, conocido el engorroso trámite de departamentos y municipios para la suscripción y registro presupuestal de un contrato, que en promedio significó tres o cuatro meses y en ocasiones más de seis durante el presente año, hace preveer dificultades inmensas para el próximo, pues si los ordenadores se prestaban a firmar con fecha retroactiva, los encargados del manejo presupuestal de departamentos y municipios no asumirán tal riesgo.

Pero la dificultad esencial del Régimen Subsidiado para 1998 ha sido originada en los recortes de los aportes del presupuesto nacional a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía, junto con el recorte del situado fiscal para la próxima vigencia, dadas las dificultades fiscales.

Dichos recortes no sólo limitan las posibilidades de incrementar cobertura, sino que mantendrán vigente la crisis hospitalaria en 1998, poniendo en jaque el Sistema. La ley ordena la transformación del 25% de los recursos menguados de oferta a la demanda para el año entrante.

Tan sólo el fallo de la Corte Constitucional que ordena al Ministerio de Hacienda devolver al Fondo de Solidaridad los recursos que debía girar durante 1995 y 1996 puede aliviar la difícil situación financiera que atravesará el Régimen Subsidiado en 1998, pero ello requiere una modificación previa de la Ley de Presupuesto.

En previsión de estas dificultades se incluyó el Artículo 41 del Acuerdo 77, que permite que una parte de la UPC, correspondiente a los recursos transformados de las IPS públicas, sea cancelada a las ARS en servicios que se comprometen a suministrar tales prestadoras. Se manifiestan sin embargo las primeras dudas sobre la legalidad de este artículo, al tiempo que se cuestiona si el Consejo tiene realmente facultades para normar sobre varios aspectos contenidos en dicho Acuerdo.

 

Balance del Régimen Contributivo

Con poco más de quince millones de afiliados, pero tan sólo cerca de once millones efectivos, es decir los mismos del año anterior, finaliza el año de 1997 en cuanto a la cobertura del Régimen Contributivo de Seguridad Social en Salud.

Los afiliados efectivos, es decir aquellos por los cuales se registran pagos en un período y que pueden ser presentados en la cuenta de compensación para ser reconocidos por el Fondo de Solidaridad, alcanzarían siete millones en el Instituto de Seguros Sociales, poco más de tres millones en las EPS privadas y menos de un millón en las Instituciones transformadas, incluyendo Cajanal y Caprecóm.

Las EPS privadas podrían cerrar el período con 3.200.000 afiliados compensados, es decir un incremento de 800.000 en el año, los mismos que habrían perdido el Instituto de Seguros Sociales y las entidades transformadas, pués debido a la recesión económica y a los mayores índices de desempleo, no se generó incremento real de afiliados al Régimen Contributivo.

Los siete millones del Instituto de Seguros Sociales son las cuentas preliminares del primer ejercicio de compensación, al que finalmente se vió obligado mediante un fallo de la Corte Constitucional. Caprecom y Cajanal pierden lentamente afiliados, según las cifras conocidas.

Por otra parte, se observa la concentración de los afiliados nuevos en la mitad de las EPS privadas, son ellas Saludcoop, Susalud, Famisanar, Compensar, Coomeva, Cruz Blanca, Famisanar y Unimec. El sector cooperativo y las Cajas de Compensación consolidan el liderazgo en términos globales.

En el mismo sentido, puede apreciarse en este año una ventaja importante de las EPS creadas como tales a partir de la reforma, sobre las EPS surgidas de empresas de medicina prepagada, para las cuales su visión y experiencia como tales se ha convertido, al parecer, más en un lastre que en una ventaja competitiva. Quizá porque entienden aún la prepagada como su negocio fundamental y la EPS como una obligación secundaria.

Una EPS, Capresoca, dejó de operar, y la Superintendencia de Salud les retiró la licencia de afiliación a dos más, Caprecom y Bonsalud.

El resultado más importante del año fué el equilibrio operativo, alcanzado ya en el primer semestre por un buen número de EPS, situación que demuestra la viabilidad del Régimen Contributivo y lo consolida definitivamente.

El Sistema y los afiliados se vieron beneficiados por fallos sucesivos de la Corte Constitucional y el Consejo de Estado, entre los que se destacan la excepción de inconstitucionalidad de las normas sobre el Plan Obligatorio de Salud, incluido el listado de medicamentos, siempre que corra riesgo la vida del paciente.

Igualmente la conminación al ISS y las entidades adaptadas para cumplir con los mandatos de la Ley, que incluyen la obligación de presentar cuentas al Fondo de Solidaridad y devolver al Sistema los excedentes captados, los cuales estas entidades no podrán seguir apropiando ilegalmente.

Se esperan, para finalizar el año, la buena noticia de una importante ampliación de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y una norma reglamentaria que clarifique la operación del Régimen Contributivo e inicie el freno al grave problema de evasión y elusión.

Igualmente se espera la Resolución de la Superintendencia de Salud, ya bastante dilatada, sobre la evaluación del cumplimiento del Instituto de Seguros Sociales realizada en Agosto, para saber si el organismo de control mantiene, incrementa o retira las sanciones que fueran producto de la anterior evaluación a dicha institución.

 

La crisis hospitalaria a lo largo del año

Desde Febrero iniciaron la agitación los movimientos sindicales en los hospitales del Estado y cerrando el año todavía se mantiene la huelga en algunos departamentos por la nivelación salarial. Tres paros y dos amenazas tuvieron en vilo el aparato hospitalario público.

La movilización comenzó en Febrero, junto con todos los trabajadores del Estado, que con un paro nacional pusieron contra la pared a un Gobierno debilitado. Allí, como parte del acuerdo para levantar el paro, se logró que la nivelación salarial para los trabajadores de salud llegara a los topes máximos de un decreto que establecía salarios mínimos y máximos en el sector.

El Gobierno, sin embargo, creyó que no se había comprometido, gracias a la gestión de sus hábiles negociadores, pues en la redacción del Acuerdo esta nivelación comprometía también los esfuerzos departamentales y la eficiencia y posibilidades de cada institución.

Los trabajadores no entendieron tal cosa y los Gobernadores manifestaron rápidamente que no los podían comprometer sin su consentimiento y menos sin tener las posibilidades financieras. Considerado el pacto incumplido, el paro hospitalario arrancó de nuevo en Junio.

Nuevas negociaciones, ya exclusivas del sector salud, llevaron a que el Gobierno tuviera que garantizar recursos frescos a los hospitales, especialmente provenientes de los excedentes de la subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad. Los Gobernadores prometieron así mismo un pequeño esfuerzo y el paro fué levantado.

El primer incremento de beneficios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado debería permitir igualmente mejorar los ingresos por facturación de los hospitales de segundo y tercer nivel y reducir igualmente las grandes utilidades de las Administradoras del Régimen Subsidiado.

El informe del Consejo Nacional de Seguridad Social al Congreso rezaba: "es claro que en esta fase inicial muchos recursos del aseguramiento no han llegado a los prestadores, ya sea por baja demanda, despegue tardío, problemas en la contratación o en la facturación y muchos otros, y en ese sentido es necesario hacer todos los esfuerzos que permitan corregir esta situación inconveniente". 

Los trabajadores no estaban solos en la movilización, pues tras ellos los directivos de los hospitales y los mismos departamentos buscaban una fórmula para poder cumplir con la nivelación y solucionar los déficit presupuestales de las instituciones.

En Agosto empezaron a surgir las amenazas de una nueva movilización, con comunicados de la Corporación para el Desarrollo Hospitalario cuestionando la grave situación financiera en que se había colocado a los hospitales, con la transformación del 15% del situado fiscal a la demanda, la baja facturación a las Administradoras del Régimen Subsidiado y la nivelación salarial aprobada por el Gobierno.

A finales de Septiembre se inició la conmoción en algunos hospitales del país y los sindicatos anunciaron un paro nacional hospitalario para el 6 de Octubre. Negociaciones al más alto nivel lograron frenar el movimiento, sobre la base de nuevos aportes del Gobierno central, hacer efectivo el compromiso financiero de los departamentos, un aporte especial que comprometió la Alcaldía de Bogotá y una promesa de incrementar nuevamente el POS Subsidiado y reducir los márgenes de intermediación de las ARS.

Se hizo efectivo un Acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad Social incrementando nuevamente en alguna medida los contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.

Pese a todo lo anterior, a finales de Noviembre en catorce departamentos se inciaron los paros hospitalarios, unos generalizados y otros parciales, por el cumplimiento de la nivelación salarial.

Se lograron acuerdos sobre la fecha de iniciación de la nivelación en algunos de ellos, sobre las posibilidades departamentales y los recursos trasladados del Gobierno Nacional. El problema mayor, en Bogotá, dependía de que el Concejo Distrital convirtiera en Empresas Sociales del Estado a los Hospitales públicos antes de la nivelación, lo que finalmente se logró en la segunda semana de Diciembre.

En unos pocos departamentos continúa el paro a mediados de Diciembre, así como en instituciones aisladas de otros, con graves problemas financieros.

Las perspectivas para 1998 no son nada halagadoras, puesto que el Situado Fiscal tan sólo fué incrementado en un 3% por causa del déficit fiscal, lo que significa una reducción real. Adicionalmente el 25% del situado fiscal y las rentas cedidas deberán transformarse a la demanda. Es además el último año y el más fuerte de nivelación salarial.

Además, debido al recorte de los aportes del Estado a la cuenta de solidaridad, la extensión de cobertura apenas logrará compensar el incremento de los vinculados o no asegurados, por lo que los hospitales difícilmente lograrán recuperar, por venta de servicios a las ARS, la reducción efectiva de sus presupuestos.

 

Oscura panorámica de la Salud Pública

El año que termina manifestó la grave problemática de salud pública del país, entendida esta como la capacidad del Estado, no del Gobierno, para cuidar la salud general de la población.

En la segunda semana de Noviembre se habían reportado en el país 15.000 casos de dengue y 4000 de dengue hemorrágico, cerca de 1500 de estos últimos en el Magdalena Medio de Santander, epidemia que ha debido concertar todos los esfuerzos del páis para controlarla, a través de medidas sanitarias y de control del vector.

En 1996 se habían presentado 1757 casos de dengue hemorrágico y 1028 en 1995. Quiere decir esto que esta grave enfermedad incrementó en más del doble su tasa de incidencia en el presente año. Las dos últimas semanas reportadas arrojan 130 y 125 casos respectivamente, lo que muestra que el problema sigue creciendo.

También para la segunda semana de Noviembre se contabilizaban 1500 casos de cólera, enfermedad que siguiendo su recorrido por la costa norte de Colombia alcanzó la Guajira, el Cesar y Norte de Santander.

Si bien las casos globales apenas son la mitad de los presentados el año anterior, el conocimiento del lento recorrido del bacilo, que comenzara en Nariño en 1992 para ascender hasta el Chocó y después proseguir por la Costa Atlántica, ha debido garantizar las medidas de control en las áreas de mayor riesgo.

Por otra parte el SIDA continúa su propagación y se convierte en la mayor amenaza para la salud y la economía del país. Se habla oficialmente de 140.000 personas contagiadas y un crecimiento del 50% anual, lo que significará cifras aterradoras, en millones, a partir del año 2003, cuando se cumplan 20 años de la aparición de la enfermedad en Colombia.

El costo del tratamiento triconjugado de los actuales infectados, en caso de que lo recibieran, superaría el billón de pesos por año. De no recibirlo implicará que el SIDA se convertirá en la primera causa de mortalidad en solo tres años, desplazando al homicidio del liderazgo que ostenta desde 1989.

La malaria sigue afectando a cerca de 150.000 colombianos por año, aunque las muertes por esta enfermedad ya no representan un problema de salud pública en virtud de los mejores y más oportunos tratamientos.

Sin embargo, en conjunto con el dengue y el cólera, la altísima incidencia de la enfermedad demuestra un relajamiento en las medidas de control sanitario durante los últimos años.

El desastre ecológico de Doña Juana y los altísimos índices de contaminación del aire y el agua en las grandes ciudades, son también el resultado de la ausencia de severas medidas de control sanitario, que están trayendo como consecuencia el incremento de enfermedades respiratorias y degenerativas. La contaminación de los alimentos por el uso de plaguicidas sin control es otro grave riesgo.

El problema de fondo, que oscurece el panorama de la Salud Pública, es realmente la falta de liderazgo del sector y la atomización de responsabilidades, originada en una descentralización que no ha funcionado y en la delegación de funciones a las Empresas Promotoras de Salud y las Administradoras del Régimen Subsidiado, que tampoco ha dado resultado.

De no buscar salidas estructurales a esta problemática, de modo que se fortalezcan las responsabilidades del Estado en todas sus instancias y niveles, en la protección de la salud de la población, la situación seguirá empeorando en 1998.


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