Testimonio

 

Félix León Martínez Martín

Editor de Salud Colombia

Presidente de FEDESALUD.

 

 
 

Nuestro Personaje es el Doctor Félix León Martínez Martín

Reproducimos entrevista de la periodista Cecilia Orozco,

para el diario El Espectador, publicada el 31 de Enero de 2010

A propósito de la Emergencia Social

Versión completa de la entrevista a la periodista de El Espectador, parcialmente recortada en la edición impresa.


 

Enero de 2009

1.- Según los análisis que desde hace varios años ha hecho Fedesalud, el estado de crisis en el financiamiento del sistema de salud y prestación de los servicios médicos ¿Se produjo recientemente por alguna coyuntura específica o es estructural y viene desde hace tiempo?

 

Sin duda es estructural. Una investigación realizada por FEDESALUD y la Universidad Santo Tomás en 2008 y publicada bajo el Título “Protección Social, entre el Aseguramiento y la Asistencia”, demuestra la grave problemática que se origina por haber debilitado el Régimen Contributivo y extender la cobertura del Sistema mediante el Régimen Subsidiado. Plantea  los efectos a largo plazo de la no protección social de millones de asalariados, en una sociedad que envejece aceleradamente. Concluye que la flexibización laboral y la consecuente desprotección social significa que la sociedad y el Estado no asumen hoy el costo de la previsión social necesaria mañana, para de esta forma embargar el futuro económico y social de las familias y el país. De no modificarse el camino asistencialista trazado en la actualidad por la Ley 1122 de 2007 que, además de aumentar la responsabilidad del Estado (y disminuir la de los patronos en consecuencia), ensanchó la brecha entre los Regímenes Contributivo y Subsidiado el Sistema seguirá siendo poco viable a futuro, porque es absurdo pretender que el Estado brinde seguridad social completa (salud, pensiones, invalidez, riesgos, incapacidad, es decir estabilidad económica) a dos tercios de la población con recursos de impuestos generales. Resultará de esta pretensión una cobertura tan parcial de la seguridad social como la que proporciona el Régimen Subsidiado en Salud.

 Por otra parte, una investigación adelantada por el Grupo de Protección Social del Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad Nacional demuestra, para mayor gravedad, y en abierta contradicción a lo anteriormente señalado, que el Estado venía reduciendo la proporción del gasto dedicado a salud.

A pesar de que, en pesos corrientes, crecen los recursos que financian al Régimen Subsidiado y a los hospitales del país, la proporción que el Gobierno destina de su presupuesto para la salud en los territorios se viene recortando desde el 2000, a través de la reducción porcentual en las transferencia a los entes territoriales como proporción de los ingresos corrientes de la Nación. Esto obedece a las leyes y reformas constitucionales sucesivas implementadas durante los gobiernos de Andrés Pastrana y Álvaro Uribe.

Los recursos para financiar la salud de la población no contributiva -en situación de pobreza, trabajadores informales, independientes con baja remuneración, etc.-, es decir subsidiados y vinculados juntos, cayeron en tres puntos porcentuales de los Ingresos Corrientes de la Nación entre 2000 y 2007, si incluímos en la cuenta los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Mientras, al iniciar la década, el gasto en salud para esta población representaba el 12 por ciento de los ingresos corrientes de la Nación, ocho años después tan sólo alcanza un 9 por ciento.

 

 

Fuente: Investigación Financiamiento y equidad en el SGSSS. Observatorio de Protección Social. CID. Universidad Nacional

 

Si se hacen las cuentas sin la solidaridad del FOSYGA, que es pagado por los trabajadores del Régimen Contributivo para aportarles a los del Subsidiado, el esfuerzo fiscal, derivado exclusivamente del presupuesto nacional, cae del 11 al 6,5 por ciento en el mismo periodo. Es decir que, en el año 2000, de cada 100 pesos que recibía, la Nación destinaba 11 pesos para los servicios de salud en los departamentos y municipios, y ocho años después sólo gira 6,5 pesos.

 

Fuente: Investigación Financiamiento y equidad en el SGSSS. Observatorio de Protección Social. CID. Universidad Nacional

 

 

2.- En los decretos se dice que de ahora en adelante deberá dársele prioridad a “la atención de baja complejidad” y a los servicios “generales” de medicina y odontología. Usted como médico y experto en administración de salud ¿Qué entiende por “baja complejidad” y por “servicios generales”?

 

Como consecuencia del problema estructural señalado, los recursos serán siempre insuficientes y el Gobierno acabará intentando, una y otra vez, reducir los servicios que brinda a la población. Pero plantear que se dará prioridad a “la atención de baja complejidad”, es decir servicios de medicina general y que “sólo se admitirá el acceso al manejo especializado o de mediana y alta complejidad cuando se cuente con evidencia científica y coto-efectividad que así lo aconseje” es más o menos como decir en el siglo XXI que sólo se brindará educación primaria a los colombianos y que se estudiará el acceso al bachillerato y la universidad en los casos en que se demuestre la evidencia científica que estos estudios son realmente útiles y resulten costo-efectivos para el país. Adicionalmente cabe señalar que la seguridad social y los seguros se crearon en el mundo para cubrir las contingencias costosas, no para el pago del almuerzo diario. De modo que los ciudadanos necesitan que el Sistema cubra precisamente el alto costo de una enfermedad o tratamiento especializado u hospitalario que ponga en riesgo la economía y el bienestar de los trabajadores y sus familias.

 

3.- De acuerdo con lo que dicen los decretos ¿Qué puede pasar, en la práctica, con la salud y los derechos de quienes aportan, cuando tengan una enfermedad que sea considerada como especializada o “excepcional”? Aporte, por favor, ejemplos de dolencias que usted, bajo su óptica de médico, considera “especial” y el grado superlativo “excepcional”.

 En algún grado los tratamientos de todas las enfermedades y sus complicaciones caen en algún momento en esta categoría, máxime cuando la reglamentación del Sistema no le permite al médico general el acceso a la mayoría de los exámenes y tratamientos de la medicina moderna. De modo que lo que no pueda hacer un médico general, amarrado absurdamente de pies y manos en su práctica, será “excepcional”. Es decir casi todo.

 

4.-  En su calidad de experto ¿Qué opina y que entiende por la frase: “(El POS estará sujeto) “a la prevalencia de la atención de las necesidades colectivas en salud sobre las individuales”? Uno supone que salvo las políticas generales,  los problemas de salud son personales, no colectivos.

 Cuando el Ministerio de la Protección Social anunciaba hace algunos meses que sólo iba a incluir el tratamiento de enfermedades prevalentes, señalamos públicamente:

La prevalencia es un concepto fundamental y pleno de utilidad en salud pública, para orientar las acciones masivas de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, pero es un concepto extraño a los seguros, desarrollados en el mundo alrededor de la "contingencia", o riesgo financiero, orientados precisamente a cubrir las cosas que puedan sobrevenir, no calculables para los individuos en particular, pero sí para los grupos o las sociedades.

Este error fundamental constituye ahora la esencia de la propuesta novedosa denominada PLUS o plan limitado único de salud. Veamos cómo se traduce en términos de derechos humanos dejar sin servicios de salud a las minorías, en este caso en términos de enfermedades no comunes y algunas francamente extrañas, por no decir huerfanas, como se llaman los medicamentos que no tienen interés económico para los laboratorios farmacéuticos por su bajo costo o poco uso.

Imaginemos desde ahora que, dado que la población afrocolombiana es una minoría, y que en ella a su vez una minoría padece de discrasias sanguíneas, tales patologías no serían consideradas en un plan con las enfermedades más importantes. Imagínemos que un grupo de ciudadanos presente tumores que no son frecuentes, como los del estroma. Por supuesto, en un plan que considere las enfermedades más importantes no se atendería a estos enfermos. Imaginemos a los niños que nazcan con deformidades congénitas, sean o no tratables, casos extraños que no entrarían en un POS por patologías prevalentes.

 

5.- En el mismo decreto donde se lee la frase anterior, también se lee que  el POS “estará sujeto a límites claros teniendo en cuenta la consulta ciudadana  y la condición socioeconómica de las personas”. ¿Le parece viable y real definir el POS mediante consulta a la población? ¿La condición socioeconómica de las personas” la favorecería o la perjudicaría? En otras palabras: ¿Es mejor ser pobre que rico?

Igualmente manifestamos en debates con el Ministerio: Pero esto no es lo más grave, lo verdaderamente grave es que cualquier recorte en servicios de salud por una u otra patología o procedimiento siempre afectaría más a las personas más pobres, mientras que las personas pudientes podrían costearse tales tratamientos. Una vez más tal POS, o PLUS, en suma cualquier planteamiento basado en utilizar el concepto de prevalencia para excluir el derecho a la atención médica en el Sistema de Seguridad Social, se evidencia absolutamente regresivo, pues afectaría sobremanera y gravemente a muchas familias de los estratos bajos.

Y respecto a la consulta ciudadana señalamos: Que quede claro que, en la democracia, las mayorías no pueden abusar de las minorías, ni excluirlas de los derechos. Por ello no es posible reducir o limitar derechos a las minorías étnicas, o a las minorías sexuales o a las minorías discapacitadas, o a las minorías políticas. etc. Por el contrario, las democracias discriminan positivamente a las minorías. Plantear sostener tal inequidad por consenso social, para someter a la justicia; plantear una reforma constitucional o referendo para afectar a las minorías, así sea en términos de enfermedad, no es posible, aunque se base en la maravilla (más bien obligación) de igualar los Planes de Beneficios de los Regímenes Contributivo y Subsidiado y en la presunta "racionalidad económica".

  

6.- Dice otro decreto que “los servicios del POS  “se prestarán  con la oportunidad que establezca el Ministerio de la Protección Social atendiendo la pertinencia técnica, científica y los recursos…”Aparte de que es obvio que trata de sacar a la Corte Constitucional de la discusión de los derechos a la salud ¿Cree usted sano que un ministerio – por naturaleza político – defina la pertinencia científica de la medicina?

Creo que el Gobierno debe definir, como lo ha hecho bien en uno de los decretos, que el Sistema debe basarse en el conocimiento científico y debe excluir otras formas de conocimiento y terapias alternativas que rondan la medicina, sin capacidad de demostrar que los resultados que anuncian sean replicables (base del método científico). Sinembargo, no es costumbre de ningún país desarrollado meterse en la cocina de la ciencia y la academia a dictar normas, sino propender por el apoyo de la ciencia y su desarrollo en las instituciones de salud.

 

7.- Usted es médico ¿Piensa que en los decretos donde se establece “conflictos de intereses” para los médicos en el ejercicio de su profesión y cuando toman decisiones médicas de tratamientos a sus pacientes, invade el ejercicio libre de la profesión y más aún podría atentar contra la adecuada y oportuna atención de los enfermos?

Menos aún deben los gobiernos llegar a meterse en el campo de las decisiones médicas particulares y el libre ejercicio profesional. Son las instituciones de salud las que deben estar obligadas a aplicar protocolos o guías de manejo de acuerdo con la evidencia científica y exigir a sus médicos dejar constancia en las historias clínicas de la razón por la cual se apartan del manejo recomendado, dado que innumerables situaciones de los pacientes, como el tener otras enfermedades o mostrar una respuesta adversa a u tratamiento, obligan a apartarse de lo recomendado por la evidencia para la mayoría de los pacientes. Las sanciones deben corresponder a los Comités de Etica de la propia profesión, salvo las decisiones de la justicia.

El gobierno debe garantizar que las instituciones de salud cumplan con guías y protocolos basados en la evidencia y es la institución de salud la que debe, con sus comités médicos poner en cintura a los colegas que se crean totalmente autónomos, actualizarlos científicamente y trabajar bajo un concepto institucional y de responsabilidad colectiva.

También es correcto acabar con los regalos de los laboratorios farmacéuticos para inducir la utilización de determinados medicamentos.

Desafortunadamente la necesaria práctica de la actividad clínica en grupo, con revisión de casos de mortalidad y actualización permanente, ha sido dejada de lado con la transformación de nuestros hospitales en entidades comerciales de compraventa de servicios de salud, centros comerciales donde diversos pequeños negocios y colegas contratados por otras empresas comercializan sus servicios. La calidad científica regresará a nuestros hospitales cuando los médicos regresen a la planta de personal, como lo hecho el Hospital San Vicente de Paul de Medellín, debatan conjuntamente los casos clínicos diarios y se actualicen permanentemente en los avances científicos.

 

8.- Quienes sostienen su propia prestación de servicios de salud y ayudan a sostener la de los que no pagan ¿Verán disminuidos sus derechos y servicios?

Ese es el proyecto que el Ministerio ha venido haciendo público y que confirma con los decretos de la emergencia social.

 

9.- Si estos es así ¿Opina que se disparará la evasión de los pagos y la búsqueda de servicios o seguros privados?

De seguro, eso sucede cuando un sistema de seguros…..deja de ser seguro….

 

10.- Se ha dicho que la red pública de hospitales se verá afectada ¿Cuál es su punto de vista en este sentido?

No creo que sean capaces de afectar más a la red pública de lo que la han afectado en los últimos 14 años, con la limitación del Plan de salud del Régimen Subsidiado y el retiro de los recursos para cubrir las atenciones especializadas y hospitalarias que este Régimen no cubre, o para atender millones de no asegurados o bien supuestamente asegurados pero suspendidos por problemas de transición de Régimen, cambio del SISBEN, información en las bases de datos o simple traslado de residencia.

 

11.- Qué es lo mejor y lo peor de esta reforma?

 Lo mejor la ratificación del método científico, la prohibición de los contratos de capitación en segundo y tercer nivel, el control al abuso en los precios de medicamentos y la prohibición de otras desviaciones de dineros de la salud. Lo peor, el planteamiento de un Plan Obligatorio limitado en términos de prevalencia o costo efectividad y el intento de volver a centralizar recursos.

 

12.- ¿Esta reforma garantiza el sostenimiento financiero a largo plazo del Sistema Nacional de Salud o simplemente aplaza el problema y lo enreda más?

 Definitivamente no, aunque hay que reconocer la buena intención de solucionar la crisis aguda que atravesaban los departamentos para sostener las instituciones de salud, por las causas estructurales señaladas.

 

Ver versión de prensa

¿Perderán derechos quienes pagan servicios de salud? 1

¿Perderán derechos quienes pagan servicios de salud? 2

 

 


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