REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO
DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
“
ACREDITACIÓN DE LA CAPACIDAD DE GESTIÓN
DE LOS MUNICIPIOS DESCENTRALIZADOS “
ANEXO
DECRETO 027 DE 2003
INSTRUMENTO
METODOLÓGICO
BOGOTÁ
D.C., FEBRERO DE 2003
MARCO
CONCEPTUAL
DESCENTRALIZACION TERRITORIAL
El proceso de
descentralización de la salud se inicia en el país en 1987 y se afianza en
1990 con la expedición de la ley 10. La reforma constitucional de 1991 retoma
los principios del Sistema Nacional de Salud y establece que el país es una
República unitaria y descentralizada; y en desarrollo de ella se expide la
Ley 60 de 1993, reglamentaria de la Constitución, mediante la cual se
establecen las competencias y recursos de la Nación y las Entidades
Territoriales
La descentralización
como modelo de estado para la administración de lo público persigue como
objetivos:
1.
Racionalizar y unificar la administración pública por medio de la
creación de estructuras territoriales adecuadas a las funciones que deben
ejercer y, por otra parte, devolviendo el protagonismo a las administraciones,
de gestión global en vez de las de carácter sectorial.
2.
Democratizar el Estado, acercando las instituciones representativas a
los ciudadanos, creando nuevos mecanismos de participación y de consenso y
aplicando el principio de que las decisiones se tomen desde el nivel más bajo
posible.
La
descentralización en salud como estrategia para modernizar el Estado, junto
con la democratización y la internacionalización, son respuestas necesarias
al surgimiento de nuevas realidades interrelacionadas y características de la
época actual: individuos con una nueva conciencia de su papel protagónico
frente al Estado, con información al acceso del usuario, con identidades
regionales más explícitas, nuevos grupos sociales, nueva organización de la
producción en donde sobresalen las relaciones horizontales y la creatividad
de los individuos.
La
Ley 60 reserva para el nivel nacional funciones de dirección, asesoría y
control y entregó las competencias operativas y de ejecución a las entidades
territoriales (Departamentos, Distritos y Municipios), quedando los Municipios
y Distritos como responsables del primer nivel de atención y los
departamentos del segundo y tercer nivel.
Para
la asunción de las competencias por parte de las entidades territoriales se
expidió el Decreto 1770 de 1994, reglamentario de la Ley 60 de 1993, el cual
estableció los requisitos para la descentralización departamental y
municipal. Estos requisitos debían ser presentados por la entidad territorial
y una vez cumplidos y avalados se expedía el acto administrativo que
certificaba su cumplimiento. Estos requisitos eran:
-
1.
Adopción de metodología para la elaboración del plan sectorial
de salud.
-
2.
Adopción de procedimientos para la programación, ejecución,
evaluación, control y seguimiento físico y financiero de los programas
de salud.
-
3.
Organización y
puesta en funcionamiento de la Dirección Local de Salud.
-
4.
Organización del régimen de carrera administrativa y del manual
de funciones.
-
5.
Afiliación de los empleados a los fondos de cesantías y a las
instituciones de previsión y seguridad social.
-
6.
Transformaciones institucionales.
-
7.
Celebración de contratos para la prestación de servicios de
salud.
-
8.
Creación y organización del Fondo Local de Salud.
-
9.
Organización y puesta en funcionamiento de un Sistema Básico de
Información.
Con
la expedición de la resolución de certificación, se debían formalizar las
respectivas actas de entrega efectiva del recurso humano, físico y financiero
que iban a ser administrados por el municipio.
La acreditación
documental de los anteriores requisitos no garantizaba que el municipio
estuviese preparado para el manejo de la salud en su territorio, le permitía
organizarse e iniciar un proceso de desarrollo institucional en el ámbito de
la Dirección Local de Salud y de su Institución Prestadora de Servicios de
Salud. Lo anterior, en parte se debe a que antes del proceso de
descentralización, la salud en los municipios venía siendo manejada por los
departamentos a través de los Hospitales Regionales, lo que no permitió un
manejo del sector por parte de las administraciones municipales. De ahí, la
importancia que tiene la asesoría y asistencia técnica que los departamentos
le brinden a los municipios para que puedan asumir de manera efectiva y
eficiente la salud en su municipio.
En
cuanto a los procesos de
participación social, el Decreto 1757 reglamentario de la Ley 60, por medio
del cual se organizan y establecen las modalidades y formas de participación
social en la prestación de los servicios de salud, permite a las personas
naturales y jurídicas participar en el ámbito ciudadano, comunitario, social
e institucional, con el fin de ejercer sus deberes y derechos en salud,
gestionar planes y programas, planificar, evaluar y dirigir su propio
desarrollo en salud, así:
-
En
el ámbito social, la
participación es el proceso de interacción social para intervenir en las
decisiones de salud respondiendo a intereses individuales y colectivos
para la gestión y dirección de sus procesos, basada en los principios
constitucionales de solidaridad, equidad y universalidad en la búsqueda
de bienestar humano y desarrollo social.
-
En
el ámbito ciudadano, funcionará en las Direcciones del Sistema General
de Seguridad Social en salud el servicio de atención a la comunidad, con
el fin de canalizar y resolver las inquietudes en salud de los ciudadanos.
Así mismo el sistema de atención e información al usuario en las
instituciones prestadoras de servicios de salud, sean públicas, mixtas o
privadas.
-
En
el ámbito comunitario, funcionarán los Comités de Participación
Comunitaria como un espacio de concertación entre los diferentes actores
sociales y el Estado, para intervenir en las actividades de planeación,
asignación de recursos y control del gasto en su jurisdicción
respectiva.
La
definición de las competencias en las normas antes mencionadas, no
permitió suficiente claridad y especificidad en las entidades
territoriales. Las competencias asignadas por la Ley 60 de 1993 a
departamentos y municipios se traslapan produciendo colisión de competencias
y poca claridad en los mecanismos de responsabilidad y rendición de cuentas,
además, sectorialmente se siguieron diferentes lógicas para la asignación
de competencias que no concuerdan con el objetivo principal de la
descentralización, que es el de otorgar una mayor autonomía local. Adicional
a esto, no se tuvo en cuenta las capacidades diferenciales de las entidades
territoriales, las fluctuaciones e inestabilidad de los recursos y las
dificultades en el proceso de inspección, vigilancia y control; sobre éste
último aspecto, es necesario señalar que debido a la duplicidad de funciones
sobre la materia tanto en el nivel nacional como territorial, ha sido en
algunos casos imposible el funcionamiento de la vigilancia y el control al
funcionamiento del Sistema.
En el ámbito
de la oferta de servicios de salud, es importante señalar que con la
legislación anterior se presentó una expansión desordenada de la oferta de
servicios de salud, se evidenciaron problemas de la red pública, deficiencias
en la calidad de la atención lo cual permitió un incremento de los costos
fijos de los hospitales públicos asociados al valor de las nóminas.
Esta
situación se pretende superar con el Acto Legislativo 01 de 2001 y la Ley 715
del mismo año, con lo cual se quiere hacer del sistema de transferencias
intergubernamentales un medio
efectivo para la descentralización, entendido este como un proceso
irreversible, una política de Estado opuesta a los esquemas centralistas y
basado en los principios de autonomía y participación ciudadana. Así mismo,
se asignan competencias territoriales de una forma diferenciada en cada nivel
territorial permitiendo así un mejor uso de los recursos disponibles para la
inversión social, distribuyendo éstos últimos con criterios de equidad y
eficiencia.
JUSTIFICACION
La
Ley 60 de 1993 determinó que para la asunción de las competencias por parte
de los municipios, se debían cumplir unos requisitos en materia de dirección
y prestación de servicios de salud. Como resultado del proceso de
descentralización en salud, se señala que del total de municipios del país
(1098), se encuentran descentralizados quinientos dieciocho municipios (519)
incluidos los Distritos. Esto es, que habían cumplido con los requisitos
previstos en la Ley 60 de 1993 y en el Decreto 1770 de 1994 y habían asumido
los bienes, infraestructura física y personal, que equivale al 47,18%;
de los cuales el 0,85% pertenecen a la categoría especial, el 2,38%,
2,38%, 3,91%; 12,93% 23,64%, 5
3,91%, corresponden a las categorías 1, 2, 3, 4, 5 y 6
respectivamente, conforme a la siguiente gráfica.
Si bien, se
presentó un gran avance en el proceso de certificación municipal, era
fundamental para el Ministerio de Salud conocer los avances en la implantación
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por lo que se diseñó una
herramienta denominada Sistema de Monitoreo para el Desarrollo Municipal, que
tiene por objetivo apoyar a las Direcciones Departamentales de Salud en su
tarea de brindar asistencia técnica a los municipios e instituciones
prestadoras de servicios de salud y realizar seguimiento al desarrollo
municipal. Este es un sistema de seguimiento que permite valorar un conjunto
de variables en un momento anterior a la intervención de un actor y constatar
los cambios producidos a cambio de periodos definidos. El diseño del
instrumento contempla cuatro (4)
dimensiones de análisis: Dirección del Sistema de Seguridad Social en el
municipio; Garantía de la Oferta de Servicios; Acciones de Promoción y
Prevención, Vigilancia en salud pública y Control de los Factores de Riesgo
dirigidos a la Colectividad y la de Aseguramiento al Sistema de Seguridad
Social en Salud en el municipio. Cada
dimensión contempla variables, indicadores, elementos de juicio,
medios de verificación y las escalas de valoración, dichas escalas
definen unos rangos de calificación que son: precario (1,0); incipiente (2,9
a 6,2); Potencial (6,3 a 8,5) y Avanzado (8,6 a 10). Se definió como
responsable de la aplicación de dicho instrumento a las Direcciones
Departamentales de Salud. Como resultado de la aplicación del instrumento de
Monitoreo para el desarrollo municipal en el 38% de los municipios tanto
descentralizados como no descentralizados, encontramos:
-
Los municipios
descentralizados no han generado nuevas dinámicas en sus relaciones,
basadas en principios de complementariedad, coordinación y la
concurrencia, no existiendo diferencias significativas entre un municipio
descentralizado y uno no descentralizado.
-
El desarrollo
Institucional de los municipios es incipiente, en términos generales
originado por el hecho de no contar con una presencia departamental
propicia para el desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y de un decidido compromiso de las administraciones municipales.
Para que el municipio pueda tener un mejor desempeño en las funciones que
le han sido asignadas, el departamento debe asesorarlo y prestarle la
asistencia técnica, administrativa y financiera debidas.
-
El
ejercicio de las competencias relacionadas con las acciones de vigilancia
y control a la Calidad en la prestación de los servicios en las
Direcciones Locales de Salud, se encuentra en un estado de desarrollo
incipiente. Se requiere que los Alcaldes,
con el apoyo de las Direcciones Departamentales de Salud vigilen que las
competencias asignadas en ésta materia se ejerzan conforme a los
principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad e
imparcialidad en cumplimiento de sus actividades de Inspección,
Vigilancia y Control.
-
Los problemas
identificados en la oferta de servicios de salud con la normatividad
anterior, se pretenden superar en alguna medida con el establecimiento de
la responsabilidad en el manejo de la red por parte del nivel
departamental mediante un esquema integral. El esquema que se determine
deberá propender por la articulación con la red de los municipios que en
virtud de la Ley 10 de 1990 y 60 de 1993 asumieron la dirección y
prestación de los mismos.
En
conclusión, las Direcciones Locales de Salud presentan una baja capacidad
administrativa y de gestión en los asuntos relacionados con la salud. Ello
demanda por parte de las Direcciones Departamentales de Salud de una eficiente
función de asesoría y asistencia técnica ligada a las políticas de
desarrollo institucional del municipio, así mismo un mayor compromiso de las
administraciones municipales en el desarrollo de sus competencias.
Con
el fin de superar las dificultades de expansión desordenada de la oferta de
los servicios de salud, entre otras, se expide la Ley 715 de 2001, la cual
establece que los municipios
certificados a 31 de julio de 2001 que hayan asumido la prestación de los
servicios de salud, podrán continuar haciéndolo, siempre y cuando cumplan
con la reglamentación que se establezca para el efecto, por lo tanto, ningún
municipio podrá asumir directamente nuevos servicios de salud ni ampliar los
existentes y están obligados a articularse a la red departamental. En este
sentido, al Ministerio de Salud le corresponde determinar los criterios y
lineamientos que deben cumplir los municipios descentralizados para continuar
prestando los servicios de salud.
Es
importante señalar que la Ley 715 pretende que los recursos y competencias
continúen en cabeza de los municipios que demuestren la capacidad Técnica,
Administrativa y Financiera para ello. Sin embargo, es necesario tener en
cuenta que los procesos de Desarrollo Institucional requieren de unos ajustes
organizacionales que ameritan largos periodos para su desarrollo. Así las
cosas, se debe determinar los condiciones mínimas con que debe contar el
municipio para la eficiente prestación de servicios de salud.
La evaluación
de los municipios descentralizados se deberá centrar en dos ámbitos:
-
1)
En la capacidad de gestión de las Direcciones Municipales de Salud
frente a sus competencias en materia de planeación, sistemas de información,
capacidad financiera y manejo de los recursos del Sistema Municipal de
Seguridad Social en Salud
-
2)
En materia de prestación de servicios de salud, revisando para el
caso de las Empresas Sociales del Estado la definición de la plataforma
jurídica, el Análisis Situacional, la plataforma estratégica, el
portafolio de servicios, la existencia del manual de funciones y el
funcionamiento de los procesos contables, presupuestales y de facturación.
Para aquellos municipios que cuenten con Centros y Puestos de Salud, se
hará revisión de la existencia de su portafolio de servicios, la
organización adoptada por el municipio para la prestación misma del
servicio, el manual de funciones y el sistema contable, presupuestal y de
facturación llevado. Igualmente,
que se haya requisitos esenciales?
Conscientes
de las dificultades y heterogeneidad de los procesos de descentralización y
asunción de competencias presentados en los municipios, máxime con la de un
nuevo Sistema por implementar, es preciso llevar a cabo una evaluación de la
gestión realizada por los municipios descentralizados teniendo en cuenta
dichos aspectos.
En
este orden de ideas, se puede señalar que los municipios nunca habían
prestado los servicios de salud en forma directa, por lo cual no
contaban con la experiencia en el manejo de los mismos, así mismo, dicho
papel lo vienen cumpliendo en un corto período.
En
la evaluación que se les realice se podrá encontrar una diversidad de
situaciones, en cuanto al manejo de los servicios, debido entre otros aspectos
a las fechas en que asumieron su prestación, los recursos económicos,
humanos con los que han contado para su organización y manejo, por lo tanto,
es preciso definir y diseñar un instrumento que tenga en cuenta todas estas
particularidades de los municipios.
En
este contexto es preciso definir lo que se entiende por evaluación, que para
este caso se puede definir como un proceso de análisis de todas las
actividades y resultados de un proyecto, programa o política, con el fin de
determinar la pertinencia de los métodos utilizados, el logro de los
objetivos, la eficiencia en el uso de los recursos durante su ejecución y la
consecución de los resultados, efectos e impactos en relación con los
beneficiarios. La evaluación utiliza la información producida por el
seguimiento y al comparar los resultados de los objetivos, identifica los
factores que han afectado el desempeño.
METODOLOGIA
DE EVALUACION
A
continuación se definen los objetivos de la evaluación de los municipios
descentralizados a 31 de Julio de 2001, que asumieron la prestación antes de
dicha fecha.
OBJETIVO GENERAL
Acreditar la capacidad de gestión
de los municipios descentralizados, en materia de dirección y prestación de
los servicios de salud del primer nivel de atención,
mediante la aplicación de un instrumento que permita medir el desempeño
y la capacidad de respuesta de la organización para mejorar las condiciones
de salud de la población.
TIPO DE ESTUDIO
En éste sentido, la
evaluación se realizará a través de un estudio descriptivo que permita
identificar y analizar la gestión que ha venido realizando los municipios que
asumieron la Dirección y Prestación de Servicios mediante la aplicación de
un instrumento de evaluación. El instrumento
tendrá como eje principal el desarrollo institucional logrado por los
municipios en los dos ámbitos antes descritos
POBLACION DE ESTUDIO
La
población de estudio corresponde a los 519 municipios descentralizados en el
país, los cuales se encuentran distribuidos en 23 departamentos.
Instrucciones de diligenciamiento
Columna
Valoración:
Corresponde al valor con que se califica cada criterio
Columna
Si/No:
Registre si se cumple o no el criterio a través de la evidencia del medio de
verificación. No se contemplan cumplimientos parciales. Existe la opción de
No Aplica (n.a.) únicamente en los siguientes casos: Medio de verificación
“c” del Indicador 1.3) Y medio de verificación del indicador 2.1.
1.
ÁREA DE DIRECCIÓN DE SALUD
ORGANIZACIÓN DE LA DIRECCIÓN LOCAL DE SALUD
INDICADOR1.1:
Desempeño de la función de dirección de acuerdo con las competencias
asignadas en la Ley.
|
Medios
de verificación
|
Valorac.
|
Si/no
|
Calif.
|
Observaciones
|
|
a.
Acto administrativo por
el cual el municipio asumió la competencia de dirección (Secretaría
de Salud, Secretaría de Desarrollo Social, asunción directa con
delegación en funcionario, grupo funcional u otra). No es válida la
delegación en el director del prestador de servicios del municipio.
b.
Acto de nombramiento o
delegación de funcionario(s) responsable de desarrollar las
competencias de dirección
c.
Informes de la gestión
realizada por el organismo de Dirección en el año anterior a la
evaluación
|
2
2
2
6
|
|
|
|
|
TOTAL
|
10
|
|
|
|
MANEJO
FINANCIERO DE LOS RECURSOS
INDICADOR1.2:
Aplicación de los recursos para el desarrollo de las competencias de
aseguramiento, salud pública y prestación de servicios de la población
pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda.
|
Medios
de verificación
|
Valorac.
|
Si/no
|
Calif.
|
Observaciones
|
|
a.
Ejecución presupuestal de los recursos para cada competencia
del año inmediatamente anterior, con aplicación de los recursos para
cada competencia. Se verifica de conformidad con el Decreto 258 de
Febrero de 2002, que los recursos destinados al sector salud se manejen
en las respectivas subcuentas registradas
ante la Dirección del Tesoro Nacional del Ministerio de Hacienda y Crédito
Público, para el manejo de los recursos de cada uno de los componentes
establecidos en el artículo 47 de la Ley 715 de 2001.
Así mismo se deberá verificar la correspondencia entre los
ingresos y gastos, así como la incorporación de los intereses
generados por los recursos en las cuentas de cada componente en salud.
El Departamento deberá tener la información de los recursos del
Sistema General de Participaciones en salud asignados al municipio
b.
Programa
mensualizado anual de caja de la vigencia actual acorde con los ingresos
y pagos previstos. Cumplen si la ejecución frente a lo programado es de
mínimo el 80%.
c.
Copia de informes de ejecución de recursos remitidos a los
organismos de control de
conformidad con las Circulares 046 y 049 de la Contaduría General de la
Nación y demás normas vigentes
d.
Verificación por el nivel departamental de que la actual
administración no ha sido sancionada por el manejo inadecuado de los
recursos del sector.
|
7.5
7.5
5
10
|
|
|
|
|
TOTAL
|
30
|
|
|
|
INDICADOR
1.3 Flujo oportuno de
recursos de aseguramiento y de prestación de servicios a la población pobre
en lo no cubierto con subsidios a la demanda.
|
Medios
de verificación
|
Valorac.
|
Si/no
|
Calif.
|
Observaciones
|
|
a.
Oficio, informe o algún otro soporte documental en donde se
pueda verificar la gestión adelantada por el municipio para el pago de
las ARS a las IPS municipales o conciliación entre ellas.
b.
Existencia de acta de liquidación de los contratos realizados
por la actual administración con las ARS y la gestión
adelantada por el municipio para la liquidación de contratos de
vigencias anteriores.
c.
Certificación de la(s) IPS que integran la sub-red de
prestadores para la atención a la población pobre en lo no cubierto
con subsidios a la demanda, sobre el cumplimiento de los pagos pactados,
o la existencia de acuerdos de pago. (No aplica cuando la sub-red está
constituida por un prestador único de carácter público, sin personería
jurídica).
|
5
5
5
|
|
|
|
|
TOTAL
|
15
|
|
|
|
PLANEACIÓN
SECTORIAL
INDICADOR
1.4 El municipio cuenta con un Plan
de Salud elaborado con base en
la metodología definida y aprobada por el departamento
y realiza el seguimiento y evaluación del mismo
|
Medios
de verificación
|
Valorac.
|
Si/no
|
Calif.
|
Observaciones
|
|
Se
verifica que el municipio cuente con un Plan de Salud (componente de
salud del plan de desarrollo, o plan de acción), en este sentido el
documento deberá contener:
a)
Diagnóstico
epidemiológico, organizacional, de aseguramiento, de prestación de
servicios de salud y financiero
b)
Definición de Objetivos
c)
Priorización de los problemas
d)
Definición de metas e
indicadores de seguimiento como mínimo en aseguramiento, salud pública
y prestación de servicios a la población pobre no cubierta con
subsidios a la demanda.
e)
Formulación de los proyectos de conformidad con la priorización
y los recursos existentes, definiendo actividades, responsables, tiempos
y costos.
f)
Definición de instrumentos de seguimiento a la ejecución del
Plan
g)
Definición de la sub-red de prestadores de servicios con que
asegurará la prestación de servicios de baja complejidad a la población
pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda.
h)
Informes o actas que den cuenta del seguimiento a la ejecución
del Plan
|
1
1
1
1
2
2
5
2
|
|
|
|
|
TOTAL
|
15
|
|
|
|
ACCESO
A SERVICIOS DE SALUD
INDICADOR
1.5 El municipio ha gestionado y supervisado el acceso a la
prestación de los servicios de salud a su población
Medios
de verificación
|
Valorac.
|
Si/no
|
Calif.
|
Observaciones
|
|
a.
Registro de quejas y reclamos presentados por la población.
b.
nforme de seguimiento al tramite de las quejas y reclamos en el
que se constate que el 90% de las quejas se ha resuelto en un tiempo máximo
de 30 días
c.
Documento con el informe de las acciones de interventoría del
municipio sobre las ARS que operan en él, en lo relacionado con el
acceso de la población.
|
5
5
5
|
|
|
|
|
TOTAL
|
15
|
|
|
|
2.
ÁREA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
EJECUCIÓN
DE RECURSOS
INDICADOR 2.1
Ejecución de recursos para la atención de la población en lo no
cubierto con subsidios a la demanda a través de contratación con IPS públicas
o privadas
Medios de verificación
|
Valorac.
|
Si/No
|
Calif.
|
Observaciones
|
|
Copia
de los contratos de prestación de servicios con las IPS públicas y
privadas que hacen parte de la sub-red establecida por el Municipio. (No
aplica cuando la sub-red está constituida por un prestador único de
carácter público, sin personería jurídica).
|
15
|
|
|
|
Total
puntaje obtenido
______________ Sobre _______ puntos máximos
Acredita capacidad de gestión* Si ______ No _____
Responsable
de aplicación
_____________________________ (Nombre)
Firma
del responsable
_____________________________
Fecha
______________
* La
calificación mínima en el caso aplicarse todos los criterios es setenta
puntos (70) sobre 100 puntos máximos.
La
calificación mínima en el caso que de no apliquen los medios de verificación
“c” del Indicador 1.3) Y medio de verificación del indicador 2.1. es de
cincuenta y cinco puntos (55) sobre 80 puntos máximos.
