EL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Por el cual se da cumplimiento a un fallo de tutela, se autoriza una destinación de recursos de la Subcuenta de Compensación, y se modifica el presupuesto del Fondo de Solidaridad y Garantía

En ejercicio de las atribuciones legales conferidas en el numeral 12 del artículo 172 de la Ley 100 de 1993, y

Que el 4 de noviembre de 1.999 el Tribunal Superior de Santafé de Bogotá, profirió el fallo de tutela No. 19990526T en el cual ordena al Ministerio de Salud que autorice y financie el tratamiento de transplante de médula ósea con donante no relacionado, requerido por el menor ANDRES FELIPE DIAZ SABOGAL, con cargo a los recursos del FOSYGA y los que corresponda suministrar a CAFESALUD.

Que los fallos de tutela, como toda providencia judicial, deben cumplirse en los términos allí contenidos, de acuerdo con lo dispuesto por el artículo 27 del Decreto Ley 2591 de 1991.

Que el procedimiento de transplante de médula ósea, requerido por el menor ANDRES FELIPE DIAZ SABOGAL, se encuentra dentro de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud (POS), sin embargo, existe para este caso limitaciones en la tecnología de que dispone el país para la realización integral del procedimiento dentro de la oferta de entidades nacionales.

Que el fallo en mención ordena a CAFESALUD, cancelar el valor de un tratamiento similar que se hubiese podido realizar en Colombia, conforme los contenidos del Plan Obligatorio de Salud (POS).

Que en este fallo se señala por parte del Tribunal Superior de Santafé de Bogotá, que el Ministerio de Salud decidirá la institución y país donde debe practicarse el tratamiento, sin exceptuar a CAFESALUD de sus responsabilidades como entidad de aseguramiento para con el menor ANDRES FELIPE DIAZ SABOGAL, quien se encuentra en fase de alistamiento para el trasplante con el médico tratante de la EPS.

Que el Menor ANDRES FELIPE DIAZ SABOGAL es hijo y beneficiario del Señor CARLOS AUGUSTO DIAZ NIETO quien se encuentra afiliado en calidad de cotizante, al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud razón por la cual, el tratamiento requerido debe financiarse con recursos de la Subcuenta de Compensación, por ser la que más se adecua en este caso, de acuerdo con el concepto de la Dirección General de Seguridad Social No. 132767 del 18 de noviembre de 1999.

Que el señor CARLOS AUGUSTO DIAZ NIETO cuenta además con un contrato colectivo de Medicina Prepagada suscrito por el empleador (Shell de Colombia) con CAFESALUD S.A. Medicina Prepagada, el cual tiene un sistema de reembolso para este tipo de tratamientos fuera del país según los precios establecidos internamente para la ciudad de Santa Fe de Bogotá.

Que conforme a los pronunciamientos de la jurisprudencia de la H. Corte Constitucional contenidos en la Sentencia No. SU – 816 / 99 le asiste responsabilidad al afiliado cotizante de ayudar al financiamiento de estos servicios, dependiendo de su capacidad de pago dentro de los cuales se incluyen planes adicionales de salud con que cuente el afiliado.

Que teniendo en cuenta que CAFESALUD EPS y CAFESALUD S.A. Medicina Prepagada, tienen responsabilidades frente a la prestación de servicios al menor DIAZ SABOGAL, la imputación de pagos aplicable al valor de los servicios que requiera el menor, se hará primero contra el tope del valor de esos servicios en el POS, se seguirá cubriendo contra el tope del valor de esos servicios en el Plan Adicional de Salud, y el excedente será cubierto por el FOSYGA.

Que corresponde al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, como administrador del Fondo de Solidaridad y Garantía, determinar los criterios de utilización y distribución de los recursos del mismo, por lo que es procedente autorizar la destinación de recursos de la Subcuenta de Compensación, a través de la cual el Sistema reconoce a las Entidades Promotoras de Salud, los recursos para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados.

Que el Ministerio de Salud ha verificado previamente el cumplimiento de las previsiones legales correspondientes, es decir, el ajuste del presente Acuerdo a las normas legales pertinentes.

ARTÍCULO 1º.- Aprobar la destinación de los recursos de la Subcuenta de Compensación para el pago del fallo de tutela del menor ANDRES FELIPE DIAZ SABOGAL según Sentencia del 4 de noviembre de 1.999 del Tribunal Superior de Santafé de Bogotá.

ARTÍCULO 2º.- El Ministerio de Salud definirá la institución hospitalaria en la cual deba ser atendido el menor ANDRES FELIPE DIAZ SABOGAL.

ARTÍCULO 3º.- Para efectos de pago a la Institución Prestadora de Servicios, se deberán utilizar las coberturas económicas y de servicios con que esta amparado el menor ANDRES FELIPE DIAZ SABOGAL, tanto en el Plan Obligatorio de Salud (POS), como en el Contrato de Medicina Prepagada (MP) suscritos con CAFESALUD, y los recursos del FOSYGA destinados en este Acuerdo.

PARAGRAFO 1. Aclarar que el transplante de médula ósea con donante relacionado, se encuentra incluido dentro del plan de beneficios del Régimen Contributivo, existiendo limitaciones tecnológicas para la realización en el país del transplante de medula ósea con donante no relacionado, por lo que CAFESALUD deberá cubrir el valor de los servicios que se ocasionen como parte del procedimiento integral de trasplante de médula ósea del menor ANDRES FELIPE DIAZ SABOGAL, por el tiempo que se requiera y en los términos económicos que este tendría para la entidad, en las IPS con que regularmente contrata estos servicios en el país, como si se tratara del procedimiento de trasplante de medula ósea con donante relacionado.

PARAGRAFO 2. En el evento en que el afiliado tenga coberturas adicionales a las previstas en el presente Acuerdo, estas deberán agotarse antes de solicitar el cubrimiento por parte del FOSYGA. En este evento CAFESALUD deberá reintegrar al FOSYGA los recursos que se hubieren pagado en cumplimiento del fallo de tutela, y que por lo anterior, no deban ser asumidos por el FOSYGA.

ARTÍCULO 4º.- El FOSYGA, conforme al fallo de tutela, asumirá el compromiso de cofinanciar el trasplante de médula ósea con donante no relacionado, cancelando con cargo a los recursos de la Subcuenta de Compensación interna del Régimen Contributivo, la diferencia que resulte entre el valor de los servicios que se presten en virtud del trasplante de médula ósea con donante no relacionado, y el valor que debe reconocer CAFESALUD EPS y CAFESALUD S.A. Medicina Prepagada, de acuerdo con lo establecido en el parágrafo 1 del artículo 3º del presente Acuerdo.

La imputación de pagos aplicable al valor de los servicios que requiera el menor DIAZ SABOGAL, se hará primero contra el tope del valor de los servicios en el POS, se seguirá cubriendo contra el tope del valor de los servicios en el Plan Adicional de Salud, y el excedente será cubierto por el FOSYGA. El pago se hará dentro de los 10 días siguientes a la presentación de las facturas.

Para tales efectos CAFESALUD, deberá soportar de manera suficiente el recobro del excedente no cubierto conforme lo que establezca el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en desarrollo de la Ley 508 de 1998.

ARTÍCULO 5º.- Para efectos del traslado del paciente y su acompañante, CAFESALUD adelantará la compra de tiquetes en clase económica y presentará el recobro al FOSYGA, salvo que en el contrato del plan de salud adicional se otorgue este beneficio. Lo anterior no obsta para que si la compañía empleadora del accionante traslada el contrato de trabajo del Señor CARLOS AUGUSTO DIAZ NIETO al Reino Unido, se establezca la capacidad económica para asumir por sí mismo los gastos de traslado y alojamiento.

ARTÍCULO 6º.- El FOSYGA no se hará responsable del pago de cuentas por servicios prestados por personas naturales o jurídicas diferentes de aquellas a las que se haya determinado como prestadores de los beneficios otorgados en el fallo de tutela, excepto la compra de tiquetes aéreos de que trata el artículo anterior del presente Acuerdo.

CAFESALUD deberá advertir desde un comienzo a la institución prestadora, que gastos no relacionados directamente con la atención médica tales como la utilización de una hotelería privilegiada dentro del centro hospitalario y llamadas telefónicas corren por cuenta exclusiva del usuario.

ARTÍCULO 7º.- Autorizar a manera de anticipo, la destinación para el pago del fallo de tutela, por un monto de CIEN MILLONES DE PESOS ($100.000.000°°). Estos recursos se entregaran a CAFESALUD EPS dentro de los 5 días siguientes a la publicación del presente Acuerdo.

ARTÍCULO 8º.- Autorizar un traslado en el Presupuesto del Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta de Compensación, así:

Contracrédito
Gastos
Pago otros eventos	$100.000.000°°
Crédito
Gastos
Pago fallos de tutela	$100.000.000°°

ARTÍCULO 9º. - El presente Acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial.

NOTA AL MEDIO MAGNETICO: Este Acuerdo fue publicado en el Diario Oficial Edición No. 43.816 del 15 de Diciembre de 1999. En el documento original en medio físico, se encuentran las firmas de: